Anda di halaman 1dari 3

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Indragiri No. 03 Padang Harapan, Bengkulu
🕿 0736-341212 📫 0736-21514, 35343

FORMULIR PESERTA

NAMA LENGKAP : Maisa Anggraeni


ALAMAT LENGKAP : Desa Air Meles Atas. Jalan Pramuka No. 12.
Dusun 2.
RT/RW : 000/000
KECAMATAN : Selupu Rejang
KELURAHAN : Air Meles Atas
NO. TELEPON/HP : +62 823-7258-2095
ASAL SEKOLAH : Poltekkes Kemenkes Bengkulu, Kampus B
EMAIL : maisaanggraeni15@gmail.com
JENIS LOMBA YANG DIIKUTI : KTI

Bengkulu, April 2021


( Peserta)

(Maisa Anggraeni)

Photo
Uk 4x6
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Indragiri No. 03 Padang Harapan, Bengkulu
🕿 0736-341212 📫 0736-21514, 35343

FORMULIR PESERTA

NAMA LENGKAP : Vevi Delta Anggria


ALAMAT LENGKAP : Jl. Iskandar Ong Gg. Rambutan no.7
RT/RW : 001/001
KECAMATAN : Curup
KELURAHAN : Air Rambai
NO. TELEPON/HP : +62 857-8911-4520
ASAL SEKOLAH : Poltekkes Kemenkes Bengkulu, Kampus B
EMAIL : vevideltaa@gmail.com
JENIS LOMBA YANG DIIKUTI : KTI

Bengkulu, April 2021


( Peserta)

(Vevi Delta Anggria)

Photo
Uk 4x6
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Indragiri No. 03 Padang Harapan, Bengkulu
🕿 0736-341212 📫 0736-21514, 35343

FORMULIR PESERTA

NAMA LENGKAP : Doni Pratoma


ALAMAT LENGKAP : Jl. MH Thamrin Gg. Setia Kawan Air Rambai
RT/RW : 001/002
KECAMATAN : Curup
KELURAHAN : Air Rambai
NO. TELEPON/HP : +62 853-7977-7612
ASAL SEKOLAH : Poltekkes Kemenkes Bengkulu, Kampus B
EMAIL : donipratoma@gmail.com
JENIS LOMBA YANG DIIKUTI : KTI

Bengkulu, April 2021


( Peserta)

(Doni Pratoma)

Photo
Uk 4x6

Anda mungkin juga menyukai