PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 KAHAYAN KUALA
Alamat : Desa Bahaur Hulu RT 05 Kec.Kahayan Kuala Kab. Pulang Pisau
Prov. Kalimantan Tengah HP. 085251484005 Kode Pos .74872
Email : smpn2kahayankuala@gmail.com

No. Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

1. Nama : ………………………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
3. NISN : ………………………………………………………………………..
4. Alamat : ………………………………………………………………………..
5. Nama Sekolah Asal : ………………………………………………………………………..
6. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………..
7. Nama Sekolah Yang Dituju : SMP Negeri 2 Kahayan Kuala

Pas photo
3X4

Bahaur Hulu, ……………………

Mengetahui/Menyetujui
Orang tua/wali siswa Siswa yang Bersangkutan

………………………. ……………………………

Paraf Petugas

.......................................