MONITORING EFEK SAMPING OBAT

APOTEK ERRA CENTRAL

PENDERITA

Nama : Umur : tahun Suku :

L/P* ( ) Hamil ( ) Tidak Hamil ( ) Tidak Tahu

BB : TB: Pekerjaan :

Penyakit Utama :

Keadaan Penyakit Utama :

( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( )Tidak tahu

Penyakit/Kodisi lain yang menyertai:

( ) Gangguan Ginjal ( ) Gangguan Hati ( ) Alergi

( ) Kondisi Medis Lainnya ( ) Faktor Industri, Pertanian, Kimia ( ) Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi :

Saat/Tanggal mula terjadi :

Kesudahan E.S.O (Tanggal) :

( ) Sembuh ( ) Meninggal ( ) Sembuh dengan gejala sisa ( ) Belum sembuh ( )Tidak tahu