LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

APOTEK ERRA CENTRAL

No : Tanggal : Waktu : Metode : Lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya

Nama : Status :
No. Telp :

2. Data Pasien

Usia : Berat : kg Jenis Kelamin : L / P

Kehamilan : Ya / Tidak*........... minggu
Menyusui : Ya / Tidak* Umur Bayi :

3. Pertanyaan :

Uraian Permohonan
Jenis permohonan :
( ) Identifikasi obat ( ) Dosis
( ) Antiseptik ( ) Interaksi Obat
( ) Stabilitas ( ) Farmakokinetika / Farmakodinamik
( ) Kontra indikasi ( ) Keracunan
( ) Ketersediaan Obat ( ) penggunaan Terapetik
( ) Harga Obat ( ) Cara pemakaian
( ) ESO ( ) Lain-Lain

4. Jawaban:

5. Referensi :

6. Penyampaian Jawaban : ( ) Segera ( ) dalam 24 jam ( ) > 24 jam

Apoteker yang menjawab :

Tanggal : Waktu : Metode Jawaban : Lisan/tertulis/pertelp*