DOKUMENTASI PELAYANAN KONSELING

APOTEK ERRA CENTRAL

Nama Pasien : Tanggal :

Alamat : Telepon :
Dokter :

1. Kondisi -> Perhatian utama hari ini :

( ) Penyakit Ginjal ( ) Diabetes ( ) Epilepsi
( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Jantung ( ) Asma/Bronkhitis ( ) Lain-lain : ambeien/wasir
( ) Penyakit Tiroid ( ) Ulser lambung/Duodenum

2. Obat-obat yang digunakan saat ini untuk tiap kondisi

Kondisi #1
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
sediaan (/hari) Merugikan

Kondisi #2
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
sediaan (/hari) Merugikan

3. Obat bebas/Herbal
Nama Obat Bentuk Dosis Frekuensi Durasi Keefektifan Reaksi Obat
sediaan (/hari) Merugikan

4. Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi

5. Intervensi