LEMBAR CATATAN FAKTA

HASIL PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN PROSES PEMBELAJARAN

(Mohon diisi dengan tulisan tangan dengan jelas)

Lembar ke-1

Nama Guru yang :

dinilai
PegID/NUPTK :
Penilai :
Tanggal pemantauan :
Kelas/Mata pelajaran :

Catatan fakta sebelum pengamatan:

Dokumen dan bahan …

lain yang diperiksa:
…
…
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual) 1

Lembar ke-2

Nama Guru yang :

dinilai
PegID/NUPTK :
Penilai :
Tanggal pemantauan :
Kelas/Mata pelajaran :

Catatan fakta selama pengamatan:

Dokumen dan bahan …

lain yang diperiksa:
…
…
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual) 2

Lembar ke-3

Nama Guru yang :

dinilai
PegID/NUPTK :
Penilai :
Tanggal pemantauan :
Kelas/Mata pelajaran :

Catatan fakta setelah pengamatan:

Dokumen dan bahan …

lain yang diperiksa:
…
…
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Tindak lanjut yang diperlukan:

Lembar Catatan Fakta (Manual) 3