ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA Tn. L

DI RUANG ICU
RS DR SINDHU TRISNO

DISUSUN OLEH :
NAMA : Priskillia Marisa, S.Kep
NPM :

Palu, 04 Mei 2023

CI Klinik

(Almaise Wardani, S.Kep.)

Dosen Pembimbing Akademik

(Ns. Helmi Rumbo, S.Kep.,MNS)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk RS : 01 – 05 - 2023 Tanggal Pengkajian : 04 – 05 – 2023
Nomor RM : 114556 RS/Ruangan : ICU
Diagnosa Medis : CHF NYHA III ec HHD + AFRR

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Initial : Tn. L
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Palu, 15-02-1947 (76 tahun)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Suku Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMP
9. Jenis pekerjaan : Pensiunan
10. Pendapatan per bulan : + Rp.2.000.000
11. Alamat : Jl. Tombolotutu

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama Initial : Ny. R
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Klien : Anak Klien
7. Alamat : Jl. Tombolotutu

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
 2. Riwayat Keluhan Utama : Klien masuk rumah sakit dengan
keluhan sesak, nyeri pada kedua lutut dialami
sejak pagi hari sehingga sulit berjalan, mual
dan batuk sejak 3 hari yang lalu.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Terjadi penurunan kesadaran, pola napas tidak
beraturan, takikardia, TD : 180/90 Mmhg, Nadi
: 115 x/menit, CRT >3 detik, sianosis.

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pernah
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Hipertensi, Gout Atritis
Dirawat dimana :
3. Riwayat operasi : Tidak pernah
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? Tidak pernah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat Alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : tidak pernah
Reaksi : tidak ada
Tindakan : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : ada penyakit keturunan Hipertensi
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 3 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : ada keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengan Klien, factor resiko lingkungan
tidak ada Karena lingkungan sekitar rumah bersih.

 GENOGRAM (untuk tiga generasi)

 Keterangan:
: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Klien X : Meninggal

: Tinggal serumah

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

.

1. Pola makan Pola makan tidak teratur Pola makan teratur

Frekuensi 2 kali sehari 3 kali sehari

Jumlah 900 gram 300 ml

Menu favorit Sayur, ikan dan nasi Bubur saring

Kebiasaan ngemil Jarang Tidak ada

2. Pola tidur dalam sehari Malam = + 6 jam Sering tirah baring

Siang = + 2 jam

Ada keluhan? Tidak ada keluhan Terjadi peurunan

kesadaran

3. Pola BAK 5 kali BAK Terpasang kateter

Warna Warna urin kuning Warna urin kuning

 keruh

Jumlah 1800 cc 1800 cc

Ada keluhan Tidak ada keluhan -

4. Pola BAB 2 kali sehari Tidak ada

Warna Warna kuning -

Konsistensi Padat -

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

5 Pola seksual Tidak di kaji Tidak di kaji

Ada keluhan? Tidak di kaji Tidak di kaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah olahraga

7. Ritual keagamaan Sholat Berdoa

8. Merokok Ada Tidak merokok

9. Minum alcohol Tidak minum alcohol Tidak minum alcohol

10.    Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) : Amlodipine

VI. KONDISI KLIEN

1. Keadaan umum : lemah
2. Penampilan : kurang rapi
3. Bentuk tubuh/postur : Normal
4. Hygiene personal : tidak bersih
5. Ekspresi wajah : datar
6. Gaya/cara bicara :-
7. Gerakan involunter : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Somnolen
2. GCS : Eye = 2 Verbal = 3 Motorik = 2
3. TINGGI BADAN : 165 cm
4. BERAT BADAN : 65 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : `180/90 mmHg
Nadi : 115 x/menit
Suhu : 36,70C
Pernapasan : 28 x\menit
SpO2 : 95% (terpasang O2)

6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : keadaan kepala kotor
 Bentuk kepala : normosefali
 Jenis rambut : lurus (warna putih)
 Penyebaran rambut : merata
 Kebersihan rambut : kusam
Palpasi :
 Benjolan :tidak adanya benjolan di kepala
 Nyeri : tidak ada nyeri
 Luka :tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : simetris
 Warna kulit : merata, warna sawomatang
Palpasi :
 Benjolan :tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Lesi : tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : tidak dikaji
Tes sensitivitas kulit wajah : tidak dikaji
 8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : simetris kanan dan kiri
 Bulu mata : penyebaran merata, warna hitam
 Keadaan palpebral : tidak ada pembengkakan pada
palpebra, warna coklat
 Keadaan konjungtiva : konjungtiva anemis
 Warna sclera : sclera tidak ikterik
 Ukuran pupil :kanan = + 3 mm kiri = + 3 mm
 Reaksi pupil : kanan (+) kiri (+)
 Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang : tidak dikaji
Tes otot/reaksi dekat : tidak dikaji
Tes buta warna : tidak di kaji
Tes ketajaman penglihatan : tidak di kaji

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : telinga normal
 Kebersihan telinga : telinga bersih
 Membran timpani : tidak di kaji
 Serumen : ada serumen
 Pengeluaran cairan : tidak ada cairan keluar
 Tinitus : tidak ada
 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada tulang
mastoid
 Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : kering
 Warna bibir : pucat
 Warna mukosa mulut : merah muda
 Kebersihan lidah : kotor
 Warna lidah : putih
 Kebersihan gigi : kotor
 Kondisi gigi : tidak lengkap
 Keadaan tonsil : normal
 Caries : tidak ada caries
 Karang gigi : ada karang gigi
 Stomatitis : tidak ada sariawan
 Gingivitis : tidak ada gingivitis
 Memakai gigi palsu : tidak memakai gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : tidak menggunkan aksesoris
 Gangguan bicara :ada gangguan berbicara
 Gangguan menelan : tidak dapat menelan karena tidak
sadarkan diri
Tes pengecapan, gangguan : tidaak dikaji

11. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : keadanan sptumnasi normal, tidak ada
deviasi
 Kebersihan mukosa : keadaan mukosa kurang bersih
 Epistaksis : tidak ada epistaksis
Palpasi :
  Menggunakan implant: tidak menggunakan implan
 Sinusitis : Tidak dikaji
 Tes penghidung : tidak dikaji

12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : letak trachea berada di bawah
laring, posisi leher Nomal tidak
ada deviasi
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : vena jugularis normal, 8 (cm
 Struma : Struma berada di tengah tidak
ada deviasi
 Kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran
 Tonic neckrefleks : tidak dikaji
Auskultasi :
 Arteri carotis : tidak dikaji
Palpasi :
 Masa : Tidak ada massa
 Nyeri : Tidak ada nyeri

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : warna kulit Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : Pergerakan dada simetris
 Upaya napas : menggunakan otot bantu
pernapasan
 Pola napas : tidak teratur
 Jenis pernapasan : Pernapasan perut
  Empisema subkutis : tidak ada empisema
Palpasi :
 Massa : ada massa
 Nyeri :-
 Vocal fremitus : tidak dikaji
 Fraktur costae : tidak ada
Perkusi :
 Suara paru-paru : Hipersonor
Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Ronchi
 Bunyi tambahan : Ronchi Kanan (+) Kiri (+)
Whezing Kanan (-) Kiri (-)
a. Jantung
Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda asing
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : tidak terlihat
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : tidak teraba
Perkusi :
 Batas jantung :
ATAS = ICS II parasternal sinistra
BAWAH = ICS V midclavikularis sinistra
KANAN = ICS IV parasternal dextra
KIRI = ICS IV midclavikularis sinistra
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Ireguler
 Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan
c. Payudara
Inpeksi :
  Keadaan mamae dan areola : tidak dikaji
Palpasi :
 Nyeri : tidak ada
 Benjolan : tidak ada
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Lordosis
 Menggunakan implant : tidak menggunakan implant

Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri
 Fraktur vertebra : CERVICAL (7) = tidak ada
fraktur
THORAX (12) = tidak ada fraktur
LUMBAL (5) = tidak ada fraktur
SACRAL (5) = tidak ada fraktur
COXIGIS (4) = tidak ada fraktur

14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Datar
 Kulit : turgor kulit normal
 Umbilicus : normal kedalam
 Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda asing
 Stoma (kolostomi) : tidak ada stoma
 Ascites : tidak ada ascites
 Luka : tidak ada luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : tidak dikaji
 Bising usus : bising usus normal 15 kali
  Peristaltic usus : peristaltic usus normal
Palpasi :
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Nyeri tekan : ada nyeri tekan
 Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
 Massa : tidak ada massa
Perkusi :
 Bunyi : tidak dikaji
15. REPRODUKSI
a. Pria
Pola menstruasi : tidak dikaji
Menarche, kapan : tidak dikaji
Menopause, kapan : tidak dikaji

16. RECTUM/ANUS
Inpeksi :
 Hygiene : tidak dikaji
 Luka : tidak dikaji
 Pendarahan : tidak dikaji
 Hemoroid : tidak dikaji
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : tidak dikaji
 Nyeri : tidak dikaji
 Benjolan : tidak dikaji
 Massa : tidak dikaji
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : simetris kanan dan kiri
  Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan kiri
 Warna kuku : pucat
 ROM : Menurun
 Capillary Refill Time (CRT): > 3 detik
 Luka, lokasi : tidak ada
 Clubbing finger : tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : ada nyeri
 Tonus otot : lemah
 Kekuatan otot : 2 2
2 2

Perkusi :
 Refleks biceps : tidak dikaji
 Refleks triceps : tidak dikaji
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan kiri
 Warna kuku : pucat
 ROM : Menurun
 Luka, lokasi: tidak ada
 Oedema : tidak ada
Palpasi :
 Hernia femoralis : tidak ada hernia
 Nyeri otot : tidak diaji
 Oedema (grade) : tidak ada
 Kekuatan otot : lemah
Perkusi :
  Refleks patella : tidak dikaji
 Refleks patologis : tidak dikaji
18. KULIT
 Warna : sawo matang
 Turgor : Kurang baik
 Kelembaban : kulit kering
 Rash : tidak ada rash
 Lesi : tidak ada lesi
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Massa : tidak ada massa

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. WBC : 6.8 x103/uL
b. HGB : 12,6 g/dL
c. RBC : 4.22 106/uL
d. HCT : 37.1 %
e. MCV : 87.9 fL
f. PDW : 17.9 fL
g. PCT : 0.15 %
h. LY : 12.5 %
i. MO : 16.2 %
j. MO # : 1.1 103/uL
k. K : 4.74 mmol/L
l. Na : 146.8 mmol/L
m. Cl : 109.7 mmol/L
n. Ureum : 163 mg/dl
o. Creatinin : 3.8 mg/dl

IX. PENATALAKSANAAN
1. IVFD Nacl 0,9% 18 tpm
2. inj. Lasix 2 amp/12jam/IV
3. spironolactone 2x25 mg
4. CPG 75 mg 1x1
5. Candesartan 8 mg 1x1
 6. Digoxin 0,25 mg 2x1
7. Aspilet 50 mg 1x1
8. Amlodipine 5 mg 1x1

KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS :
Respirasi  Keluarga mengatakan klien mengalami
sesak
 Batuk berdahak
 Klien mengeluh nyeri dada
DO :
Fisiologis  KU : Lemah
 SpO2 : 95%
 Respirasi : 28 x/mnt
 klien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan
 Pola nafas abnormal
 Terdengar bunyi ronchi
DS :
Sirkulasi  Keluarga klien mengatakan klien men-
galami penurunan kesadaran sejak pagi
DO :
 KU: Lemah
 Kesadaran: Somnolen
 GCS: 7
 Takikardia
 Nadi 115 x/menit
 Gambaran EKG aritmia
 CRT: >3 detik
 TD: 180/90 mmHg
 Warna kulit pucat
Nutrisi dan DS :
DO :
Cairan
 DS :
DO :
Eliminasi

Aktivitas Dan DS :
Istirahat  Keluarga klien mengatakan ADL klien di
bantu sepenuhnya
DO :
 KU: Lemah
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Gambaran EKG menunjukan aritmia
 Frekuensi jantung meningkat
 Sianosis
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS : -
Kenyamanan DO : -

Psikologis DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1 DS : Depresi pusat Pola Napas Tidak Efektif

 Keluarga mengatakan klien pernapasan
mengalami sesak
 Batuk berdahak
 Klien mengeluh nyeri dada
DO :
 KU : Lemah
 SpO2 : 95%
 Respirasi : 28 x/mnt
 klien tampak
menggunakan otot bantu
pernapasan
 Pola nafas abnormal
 Terdengar bunyi ronchi
2. DS : Perubahan irama jantung Penurunan Curah Jantung
 Keluarga klien
mengatakan klien
mengalami penurunan
kesadaran sejak pagi
DO :
 KU: Lemah
 Kesadaran: Somnolen
 GCS: 7
 Takikardia
 Nadi 115 x/menit
 Gambaran EKG aritmia
 CRT: >3 detik
 TD: 180/90 mmHg
 Warna kulit pucat
3. DS : ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
 Keluarga klien antara suplai dan
mengatakan ADL klien di kebutuhan oksigen
bantu sepenuhnya
DO :
 KU: Lemah
 Klien mengalami
penurunan kesadaran
 Gambaran EKG
 menunjukan aritmia
 Frekuensi jantung
meningkat
 Sianosis
B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

dibuktikan dengan Dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola
napas abnormal
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
dibuktikan dengan bradikardia, gambaran EKG aritmia, tekanan darah
meningkat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan frekuensi jantung
meningkat >20%
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.
1. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan napas Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam, Observasi Observasi
Hambatan upaya napas maka pola napas membaik 1. Monitor frekuensi, irama dan upaya 1. Agar dapat mengetahui frekuensi
dibuktikan dengan Dispnea, dengan napas irama dan upaya napas klien
penggunaan otot bantu Kriteria hasil: 2. Monitor pola napas 2. Agar dapat mengidentifikasi pola na-
pernapasan, pola napas 1. Dipsnea menurun pas klien
abnormal 2. Penggunaan otot bantu 3. Monitor bunyi napas 3. Agar dapat mengetahui bunyi napas
napas menurun tambahan pada klien
4. Monitor saturasi oksigen 4. Agar dapat mengetahui adanya
3. Frekuensi napas membaik
penurunan saturasi oksigen
5. Monitor adanya sumbatan jalan na- 5. Agar dapat mengetahui apakah ter-
pas dapat sumbatan jalan napas
Terapeutik
Terapeutik
6. posisi semifowler dapat membantu
6. Posisikan semi-Fowler
memberikan rasa nyaman dan mem-
perlancar proses pernapasan
7. Air hangat dapat membantu
7. Berikan minum air hangat
melubrasikan tenggorokan
8. Pemberian O2 dapat membantu
8. Berikan oksigen, jika perlu meningkatkan SpO2 klien

Edukasi Edukasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif 9. Agar klien dapat mengetahui cara
batuk efektif
 Kolaborasi Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian ekspektoran 10. Ekspektoran merupakan obat yang
dapat membantu klien untuk lebih
mudah mengencerkan dahak
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung Perawatan jantung
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam, Observasi Observasi
perubahan irama jantung maka curah jantung meningkat 1. Identifikasi tanda/gejala sekunder 1. Untuk mengetahui penurunan curah
dibuktikan dengan dengan penurunn curah jantung jantung dengan terjadinya
takikardia, tekanan darah Kriteria hasil: peningkatan berat badan, distensi vena
meningkat, CRT >3 1. Takikardia menurun jugularis, palpitasi dan gejala
2. Gambaran EKG aritmia sekunder lainnya
menurun 2. Monitor tekanan darah 2. Peningkatan tekanan darah yang
signifikan dapat mengakibatkan
3. Pucat menurun
penurunan curah jantung
4. Tekanan darah membaik 3. Monitor EKG 3. Pemantauan EKG berfungsi untuk
5. Pengisian kapiler membaik mengetahui adanya kelainan pada
jantung
4. Monitor aritmia 4. Monitor artmia berfungsi untun
mengetahui jika adanya detak jantung
yang tidak normal

Terapeutik Terapeutik
5. Posisikan pasien semi-fowler 5. Agar dapat membantu klien
mengurangi sesak nafas
6. Berikan diet jantung yang sesuai 6. Pelaksanaan diet jantung dapat
membantu untuk mengurangi beban
jantung
7. Terapi relaksasi jantung berpengaruh
7. Berikan terapi relaksasi jantung untuk mengurangi tingkat stres
mengurangi stres sehingga tekanan darah dapat dikontrol
8. Berikan dukungan emosional dan
spritual
9. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi
10. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
11. Anjurkan beraktivitas secara bertahap
12. Anjurkan berhenti merokok
13. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
14. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika 15. Pemberian antiaritmia digunakan
8. Memberikan dukungan emosional dan
spritual memberikan rasa nyaman,
tentram kembali dan menurunkan
tingkat stres
9. Pemberian oksigen dapat mengurangi
sesak dan meningkatkan saturasi
oksigen
Edukasi
10. Membatasi aktivitas fisik dapat
membantu mengurangi kerja jantung
sehingga jantung bisa lebih membaik
11. Beraktivitas secara bertahap lebih
baik dari melakukan aktivitas secara
mendadak agar tubuh menyesuaikan
dengan aktivitas yang akan dilakukan
sehingga jantung tidak kaget
12. Jika berhenti merokok maka akan
menurunkan resiko stroke, penyekit
jantung koroner dll.
13. Menghitung berat badan harian sangat
penting untuk dapat mengontrol
asupan harian dan juga untuk
mengetahui adanya kelebihan berat
badan atau tidak
14. Kebutuhan intake dan output cairan
sangat penting untuk di pantau agar
tidak terjadi kekurangan atau pun
kelebihan cairan
Kolaborasi
 perlu untuk menangani aritmia atau irama
jantung yang terlalu cepat, terlalu
lambat, atau tidak teratur
16. Rujuk ke program rehabilitasi jantung 16. Rujuk rehabilitas jantung bertujuan
meningkatkan kesehatan jantung
terutama setelah mengalami serangan
jantung
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Rehabilitasi jantung Rehabilitasi jantung
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
kelemahan dibuktikan maka Toleransi aktivitas 1. Monitor tingkat toleransi aktivitas 1. Monitor tingkat toleransi aktivitas
meningkat dengan 2. Periksa kontraindikasi latihan dilakukan agar dapat mengetahui
dengan mengeluh lelah,
Kriteria hasil: (takikardia >120 x/menit, TDS >180 tingkat aktivitas yang bisa dilakukan
frekuensi jantung 1. Kemudahan dalam mmHg, TDD > 110 mmHg, hipotensi 2. Takikardia, peningatan tekanan darah
meningkat > 20% dari melakukan aktivitas sehari- ortostatik >20 mmHg, angina, >180mmHg, angina, dispnea,
kondisi istirahat hari meningkat dispnea, gamaran EKG iskemia, blok lembaran EKG iskemia merupakan
atrioventikuler derajat 2 dan 3, tanda adanya kontraindikasi terhadap
2. Kekuatan otot meningkat
takikardia ventrikel) latihan rehabilitasi jantung
3. Kekuatan tubuh bagian 3. Lakukan skriningansietas dan depresi, 3. Ansietas dan depresi dapat memicu
bawah meningkat jika perlu permasalahan pada kesehatan jantung
4. Keluhan lelah menurun Terapeutik Terapeutik
5. Warna kulit membaik 4. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4. Edukasi dan modifikasi faktor resiko
1 (inpatient) mengurangi atau menghilangkan efek
5. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase buruk dari berbaring di tempat tidur
2 (outpatient) 5. Meningkatkan kapasitas fungsional
6. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase meningkatkan daya tahan, manajemen
3 (maintenance) kecemasan dan depresi modifikasi gaya
7. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase hidup
4 (long term) 6. Meningkatkan daya tahan tubuh,
mencegah perkembangan dan
Edukasi
8. Jelaskan rangkaian fase-fase
rehabilitasi jantung
9. Anjurkan menjalani latihan sesuai
toleransi
10. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
modifikasi faktor resiko (mis. Latihan,
diet, berhenti merokok, menurunkan
berat badan)
11. Anjurkan pasien dan keluarga
mematuhi jadwal kontrol kesehatan
menghambat progresi
7. Meningkatkan dan menjaga gaya hidup
yang sehat
Edukasi
8. Agar memberikan pemahaman dan
pengertian kepada keluarga tentang
proses rehabilitasi
9. Agar keluarga pasien dan pasien dapat
memperhatikan aktivitas sesuai
toleransi untuk menjaga tidak
terjadinya serangan jantung
10. Melakuan diet, menurunkan berat
badan dan berhenti merokok
merupakan suatu cara untuk
memodifikasi pola hidup menjadi
lebih sehat
11. Melakukan kontrol secara teratur
dapat memantau kondisi kesehatan
secara rutin sehingga mengurangi
resiko terjadinya serangan jantung
 IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Pukul 14.00
Selasa, 02 1. Memonitor pola napas
Mei, 2023 1 Respon :
- Klien nampak sesak
- Respirasi 28 x/mnt
Pukul 15.15
2. Memonitor saturasi oksigen
Respon :
- SpO2 : 92% dengan O2
Pukul 15.35
3. Memberikan posisi semi-Fowler
Respon :
- Klien nampak lebih nyaman
Pukul 16.15
4. Mempertahankan pemberian
oksigen
Respon :
- telah terpasang O2 8 ltpm
2 Jam 16.45
Selasa, 02 1. Mengidentifikasi tanda/gejala
Mei, 2023 primer penurunan curah jantung
Respon:
-Klien nampak sesak
- SpO2: 92%
- RR: 28 x/menit
Jam 17.30
2. Memonitor tekanan darah
Respon:
- TD: 180/90 Mmhg
Jam 18.40
3. Berikan dukungan emosional
dan spritual
Respon:
- Keluarga klien nampak lebih
tenang
Jam 19.05
4. Mengajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Respon : Keluarga klien nampak
paham dengan edukasi yang
diberikan
Jam 20.30
5. Kolaborasi pemberian antiaritmia
Respon :
- Telah diberikan Candesartan
8 mg 1x1
- Telah diberikan Digoxin
0,25 mg 2x1
Selasa, 02 3 Jam 17.05
Mei, 2023 1. Memonitor tingkat toleransi
aktivitas
 Respon:
-klien nampak tidak bisa
beraktivitas karena penurunan
kesadaran
Jam 18.10
2. Memeriksa kontra indikasi
latihan
Respon: Nadi : 121 x permenit
Jam 19.30
3. Memfasilitasi pasien menjalani
latihan fase 1
Respon: Terjadi peningkatan
nadi
-Respirasi meningkat 28 x
permenit
Jam 19.45
4. Menjelaskan rangkaian fase-fase
rehabilitasi jantung
Respon : Keluarga klien
mengatakan mengerti dengan
edukasi yang diberikan
Jam 20.50
5. Menganjurkan keluarga pasien
untuk latihan sesuai toleransi
Respon : Keluarga klien
mengatakan mengerti dan akan
melatih aktivitas klien sesuai
dengan anjuran

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S :
Selasa, 02 - Klien mengatakan merasa lebih
Mei, 2023 nyaman dan sesak sedikit berkurang
1
O :
- Klien nampak sesak
- Respirasi 28 x/mnt
- SpO2 : 92% dengan O2
- telah terpasang O2 8 ltpm

A
Masalah Pola Napas Tidak Efektif
belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memberikan posisi semi-Fowler
- Mempertahankan pemberian oksigen
2 S:-
Selasa, 02 O:
Mei, 2023 - Klien nampak sesak
- SpO2: 92%
- RR: 28 x/menit
- TD: 180/90 Mmhg
- Keluarga klien nampak lebih
tenang
- Keluarga klien nampak paham
dengan edukasi yang diberikan
- Telah diberikan Candesartan 8
mg 1x1
- Telah diberikan Digoxin 0,25
mg 2x1

A : Masalah penurunan curah jantung

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah jantung
- Memonitor tekanan darah
- Berikan dukungan emosional
dan spritual
Selasa, 02 3 S:
Mei, 2023 - Keluarga klien mengatakan
mengerti dengan edukasi yang
diberikan
- Keluarga klien mengatakan
mengerti dan akan melatih
aktivitas klien sesuai dengan
anjuran

O:
- Klien nampak tidak bisa
beraktivitas karena penurunan
kesadaran
- Nadi : 121 x permenit
- Terjadi peningkatan nadi
- Respirasi meningkat 28 x/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas belum

tertasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor tingkat toleransi
aktivitas
- Memeriksa kontra indikasi latihan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Pukul 21.00
Rabu, 03 1. Memonitor pola napas
Mei, 2023 1 Respon :
- Klien nampak sesak
- RR : 12 x/mnt
Pukul 14.15
2. Memonitor saturasi oksigen
Respon :
- SpO2 : 62% dengan O2
Pukul 22.35
3. Memberikan posisi semi-Fowler
Respon :
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
Pukul 23.15
4. Mempertahankan pemberian
oksigen
Respon :
- Terpasang O2 8 ltpm
2 Jam 04.45
Rabu, 03 1. Mengidentifikasi tanda/gejala
Mei, 2023 primer penurunan curah jantung
Respon:
-Klien nampak sesak
- SpO2: 62%
- RR: 12 x/menit
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
-KU memburuk
Jam 05.00
2. Memonitor tekanan darah
Respon:
- TD: 70/50 Mmhg
Jam 05.40
3. Berikan dukungan emosional dan
spritual
Respon:
- Keluarga klien nampak histeris

Rabu, 03 3 Jam 05.05

Mei 2023 1. Memonitor tingkat toleransi
aktivitas
Respon:
-klien nampak tidak sadarkan diri
Jam 05.10
2. Memeriksa kontra indikasi latihan
Respon:
- Nadi : 46 x permenit
- Bradikardi
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S :-
Rabu, 03
Mei, 2023 O :
1 - Klien nampak sesak
- Respirasi 12 x/mnt
- SpO2 : 62% tanpa O2
- Terpasang O2 8 ltpm

A
Masalah Pola Napas Tidak Efektif
tidak teratasi

P
Intervensi dihentikan pasien meninggal

2 S:-
Rabu, 03 O:
Mei, 2023 - Klien nampak sesak
- SpO2: 62%
- RR: 12 x/menit
- TD: 70/50 Mmhg
- Keluarga klien nampak histeris
- KU memburuk
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran

A : Masalah penurunan curah jantung

tidak teratasi teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
meninggal
Rabu, 03 3 S:-
Mei, 2023
O:
- klien mengalami penurunan
kesadaran
- Nadi : 46 x permenit
- bradikardi
- RR menurun 12 x permenit

A : Masalah intoleransi aktivitas tidak

tertasi
P : Intervensi dihentikan pasien
meninggal