PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
KECAMATAN LANGSA LAMA
Jln. Pendidikan Gampong Meurandeh Dayah Kota Langsa No. - Telp (0641) 7445068
Email : Puskesmaslangsalama@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa, berdasarkan Peraturan Gubernur Nangroe Aceh Darussalam
Nomor : 45 Tahun 2008 tanggal 06 Juni 2008, dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA/NIP JABATAN

Khalishah,S.Kep Pembina (IV/a)

1
Nip. 19810816 200312 2 001 Staff UPTD Puskesmas Langsa Lama

TUGAS : Kegiatan kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC,

Pemantauan minum Obat TBC

TUJUAN : Gampong Sukajadi

LAMANYA TUGAS : 1 (Satu ) hari 16 Maret 2023

ALAT ANGKUTAN : Kendaraan Roda 2

SELESAI TUGAS : 16 Maret 2023

MELAPOR KEPADA : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Langsa, 16 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA

Erizal,SKM,M.Kes
Pembina / NIP. 19820911 200803 1 001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
KECAMATAN LANGSA LAMA
Jln. Pendidikan Gampong Meurandeh Dayah Kota Langsa No. - Telp (0641) 7445068
Email : Puskesmaslangsalama@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/2023

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Khalishah,S.Kep
3. a. Pangkat dan Gol. : a.Pembina IV/a
b. Jabatan : b.Staf Uptd Puskesmas Langsa Lama
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : c. "B"
4. Maksud Perjalanan Dinas : 4.Kunjungan Rumah Untuk Terapi Pencegahan TBC
Pemantauan minum Obat TBC
5. Alat angkutan yang diperlukan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : a. UPTD Puskesmas Langsa Lama
b. Tempat Tujuan : b. Gampong Sukajadi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : b.16 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali : c. 16 Maret 2023
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Badan/Lembaga : a. UPTD Puskesmas Langsa Lama
b. Mata Anggaran/Kode Rekening : b. 510204010003
9. Keterangan lain-lain
Tembusan Kepada Yth : Dikeluarkan di : Langsa
1. Bendahara Pengeluaran Pada Tanggal : 16 Maret 2023
2. Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama
3. KOTA LANGSA.

Erizal,SKM,M.Kes
Pembina / Nip. 19820911 200803 1 001
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Berangkat dari : a. UPTD Puskesmas Langsa Lama
Pada Tanggal : b.16 Maret 2023
Ke : c. Gampong Sukajadi
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama
KOTA LANGSA.

Erizal,SKM,M.Kes
Pembina / Nip. 19820911 200803 1 001
1. Tiba di : a. Gampong Sukajadi Berangkat dari : a. Gampong Sukajadi
Pada Tanggal : b.16 Maret 2023 Pada Tanggal : b.16 Maret 2023
Ke : c. UPTD Puskesmas Langsa Lama

2. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
3. Tiba Kembali di: a. UPTD Puskesmas Langsa Lama
Pada Tanggal : b.16 Maret 2023
4. Keterangan : Perjalanan dinas tersebut dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

KOTA LANGSA.

Erizal,SKM,M.Kes
Pembina / Nip. 19820911 200803 1 001
 Daftar Hadir Kegiatan kunjungan rumah untuk terapi pencengahan TBC, Pemantauan minum Obat TBC
Di b. Gampong Sukajadi
Tanggal b.16 Maret 2023

NO NAMA NIP GOLONGAN UNIT KERJA/ASAL TANDA TANGAN

1 Khalishah,S.Kep 19810816 200312 2 001 IV/a UPTD Puskesmas Langsa Lama

Mengetahui;
Geuchik
b. Gampong Sukajadi
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS KEGIATAN PROGRAM TB PARU
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA TAHUN 2022

1. Dasar Penugasan : SPT.NO / / 2023

SPPD.NO / / 2023

2. Nama Petugas : Khalishah,S.Kep

3. Tujuan Perjalanan : Gampong Sukajadi

4. Tanggal Perjalanan : 16 Maret 2023

5. Maksud Perjalanan : Kegiatan kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC,

Pemantauan minum Obat TBC

6. Pejabat yang dijumpai : Geuchik Gampong Sukajadi

a. Proses Pelaksanaan :

b. Hasil Kegiatan :

c. Permasalahan :

d. Kesimpulan dan Saran :

Petugas Pelaksanan Kegiatan

1. Khalishah,S.Kep
 LAPORAN TUGAS SINGKAT

A. MAKSUD PERJALANAN :

B. HASIL KEGIATAN :

C. KESIMPULAN :

D. SARAN DAN TINDAK LANJUT :

Geuchik Langsa, b.16 Maret 2023

b. Gampong Sukajadi Staf UPTD Puskesmas Langsa Lama

Khalishah, S.Kep
Nip. 19810816 200312 2 001

Staf UPTD Puskesmas Langsa Lama

M.Nuh,AM.AK
Nip. 19691001 200212 1 004

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Zuliani, SKM, M.Kes

Nip. 19771025 200701 2 005