Akreditasi PKM KAMBATA MAPAMBUHANG

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Kambata Mapambuhang

Kab./Kota : Sumba Timur Provinsi NTT
Tanggal : 15-17 Nopember 2018
Surveior : RADJAGAU, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Pusk.KMBT
disediakan berdasarkan prioritas 445/Admin.I.SK /001 /IV/2018
tentang jenis-jenis pelayanan, ada
bukti hasil analisis kebutuhan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan masyarakat sebagai dasar penetapan
Ada Informasi tentang jenis dan
dan jadwal pelayanan. jenis pelayanan prioritas, dalam
jadwal pelayanan dalam bentuk,
bentuk pertemuan perencanaan
poster, leaflet dan papan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada SK Pusk.KMBT Buat panduan komunikasi sebagai petunjuk
pemberitahuan
dengan masyarakat. 445/Admin.I.SK /002 /IV/2018, ada pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
SOP komunikasi
ada hasil timbal
identifikasi balik dengan
kebutuhan dan masyarakat agar pelaksanaan komunikasi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan masyarakat,
harapan namun
masyarakat belum
yang ada program/pelayanan dapat terlaksana dengan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui panduan pelaksanaan komunikasi baik
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan SMD,
dengan masyarakat
lokmin triwulan dan kotak saran dan
WA
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Belum ada Renstra dan PTP yg Buat Renstra dan PTP dengan menganalisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat memuat analisis upaya puskesmas, seluruh masalah upaya PKM secara
dengan melibatkan masyarakat dan sektor akan tetapi sudah ada RUK dan RPK komprehenship meliputi promotif, preventif,
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi serta bukti melibatkan LS/LP dalam kuratif dan rehabilitatif serta buat SK panitia
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
penyusunan perencanaan penyusunan perencanaan
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada rekomendasi, namun belum ada Buat bukti menyelaraskan antara perencanaan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara bukti pelaksanaan yg menyelaraskan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai berupa
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, antara perencanaan dengan Visi Misi undangan, daftar hadir, dan natulen rapat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas tujuan, tata nilai dan tupoksi PKM
sesuai dengan kebutuhan dan
Jumlah harapan masyarakat,
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada bukti keikutsertaan pengguna
aktif untuk memberikan umpan balik tentang pelayanan memberikan umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap tentang mutu, kinerja pelayanan
pelayanan Puskesmas melalui survei kepuasan pelanggan,
kotak saran dan pertemuan lintas
sektor
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SK Pusk.KMBT Buat panduan komunikasi sebagai acuan
masyarakat tentang mutu pelayanan 445/Admin.I.SK /003 /IV/2018,dan dalam proses identifikasi terhadap tanggapan
SOP dan bukti identifikasi tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
masyarakat tentang mutu pelayanan,
namun belum ada Panduan
identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dukumen bukti respons
terhadap mutu pelayanan dalam rangka menanggapi harapan masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna terhadap mutu pelayanan dalam
pelayanan. rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan yang
dituangkan dalam perencanaan
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada bukti pelaksanaan pertemuan Lakukan proses tindak lanjut penyelesaian
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan melalui lokmin yang membahas masalah PKM dengan menggunakan siklus
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk permasalahan puskesmas, namun PDCA
perbaikan belum ada proses tindak lanjut
penyelesaian masalah dengan
menggunakan siklus PDCA
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada upaya pemenuhan sumber Pimpinan harus melaksanakan pengarahan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan daya, namun belum ada dukumentasi untuk mendorong staf melakukan inovasi
pemenuhan kebutuhan sumber daya dan Notulen rapat pimpinan dalam pengembangan pelayanan
memberi pengarahan untuk
mendorong staf untuk berperan
dalam melakukan inovasi
pengembangan pelayanan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada hasil perbaikan inovatif berupa Laksanakan proses perbaikan mutu pelayanan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perubahan mekanisme kerja, melalui proses pemecahan masalah dengan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan penggunaan teknologi dan menggunakan siklus PDCA
kepada pengguna pelayanan. peningkatan sarana dan prasarana,
namun proses perbaikan belum
dilaksanakan melalui siklus PDCA
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK, namun belum belum PTP/RUK Puskesmas harus mengacu pada
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dilengkapi dengan analisis masalah renstra dengan menganalisis masalah
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan secara komprehensip (UKM & UKP) tahunan secara komprehenship serta
masyarakat. atau sesuai kebutuhan masyarakat didukung adanya data yang valid.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK sudah sesuai dengan anggaran
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang yang di tetapkan oleh dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kesehatan Kab. Tana tidung
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dengan baik dengan
semua upaya Puskesmas (UKM dan
UKP)
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan PTP/RUK dan RPK Puskesmas Integrasikan PTP/RUK dan RPK secara baik
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan terintegrasi dengan baik , dengan dengan Renstra puskesmas
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan rencana lima tahun
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK Pusk.KMBT Buat kebijakan serta susun panduan sebagai
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 445/Admin.I.SK /004 /IV/2018 SOP, petunjuk pelaksanaan monitoring kinerja, agar
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin ada bukti-bukti pelaksanaan pelaksanaan monitoring dapat dilaksanakan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai monitoring, namun belum ada sesuai tujuan yang diharapkan
dengan perencanaan operasional.
kebijakan dan pedoman yang disusun
sebagai panduan dalam pelaksanaan
monitoring kinerja
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Pusk.KMBT Buat panduan sebagai petunjuk penetapan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 445/Admin.I.SK /005 /IV/2018, indikator untuk monitoring dan menilai proses
pencapaian hasil pelayanan. namun belum ada panduan pelaksanakan dan pencapaian hasil program
penetapan indikator yang digunakan dan pelayanan
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada bukti dilaksanakannya
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring oleh pimpinan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penanggung jawab upaya puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP, namun belum ada SK dan buat kebijakan untuk menjadi acuan revisi
terhadap perencanaan operasional jika bukti revisi terhadap perencanaan terhadap perencanaan operasional bila ada
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional bila ada masalah hasil masalah hasil menitoring, dan atau
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan monitoring kegiatan yg perlu segera ditemukan kasus/masalah yg perlu segera
kebijakan pemerintah.
dilaksanakan ditangani
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I.SK
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman /001 /IV/2018, tentang jenis- jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan sesuai acuan peraturan
kebutuhan dan harapan masyarakat perundangan -undangan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti sosialisasi tentang jenis-
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis pelayanan yang disediakan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang dalam bentuk leaflet, papan
disediakan tersebut. pemberitahuan serta hasil
wawancara LS dan pengguna
pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi LP/LS tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan, yang dilaksanakan pada
Puskesmas
saat lokmin triwulanan, dan hasil
wawancara lintas sektor.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi program/pelayanan yang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh jelas dan tepat, dibuktikan dari hasil
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak wawancara langsung surveior dengan
terkait.
lintas sektor, tokoh masyarakat dan
kader kesehatan
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada kemudahan akses dilihat dari
pelayanan adanya kejelasan petunjuk arah
serta adanya pernyataan dari
pengguna pelayanan tentang
kemudahan akses
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada bagan alur pelayanan serta
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh penyampaian informasi tentang
pelayanan kemudahan pelanggan dalam
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal, dan ada bukti evaluasi
ditentukan. tentang ketepatan waktu pemberian
pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam penyelenggaraan pelayanan yang
terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap
masyarakat seperti adanya media
komunikasi berupa facebook, WA dan
SMS
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada bukti pelaksanaan komunikasi Buat penduan sebagai petunuk pelaksanaan
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat untuk komunikasi dengan masyarakat, agar
pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses, komunikasi dengan masyarakat dapat
namun belum ada panduan dilaksanakan dengan baik
komunikasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada media disediakan dan namun Lakukan komunikasi antara
dan pelaksana untuk membantu pengguna belum ada bukti komunikasi antara pengelola/pelaksana dengan pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai pengelola/pelaksana dengan pelayanan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengguna pelayanan
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. puskesmas dalam dan luar gedung
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada jadwal, namun belum ada bukti Lakukan pertemuan kesepakatan jadwal
bersama. kesepakatan jadwal, lewat pelaksanaan kegiatan program/pelayanan dan
pertemuan, surat atau lewat telepon ditanda tangani oleh 2 pihak
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Belum ada hasil evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap jadwal
dan rencana yang disusun jadwal pelaksanaan yang telah pelaksanaan kegiatan puskesmas
disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK Buat panduan sebagai petunjuk pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya /008 /IV/2018, SOP dan ada bukti koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga pelaksanaan Koordinasi dan integrasi upaya puskesmas dengan pihak terkait
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelengaraan upaya puskesmas,
pelayanan.
namun belum didukung adanya
Panduan pelaksanaan koordinasi dan
integrasi
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendukumentasian Buat pedoman, panduan dan tata naskah
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pencatatan kegiatan, sebagai acuan dalam pendukumentasian
namun belum ada pedoman, prosedur dan pencatatan kegiatan,sehingga
panduan dan tata naskah dapat menjamin terlaksananya proses
administrasi dengan baik
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada kajian masalah-masalah spesifik Buat Kajian secara komprehenship terhadap
spesifik yang ada dalam proses upaya puskesmas, namun belum semua masalah spesifik program UKM dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya semua upaya puskesmas (UKM dan UKP dengan menggunakan siklus PDCA,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi UKP) dikaji dengan baik tindaklanjuti serta lakukan upaya pencegahan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
agar masalah tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada bukti hasil kajian terhadap Lakukan upaya pencegahan terhadap masalah
yang potensial terjadi dalam proses masalah potensial terjadi namun potensial terjadi
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan belum ada upaya pencegahan
upaya pencegahan. terhadap masalah-masalah tersebut
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti pelaksanaan kegiatan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring kegiatan program/
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelayanan yang di laksanakan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. secara konsisten , tertib dan akurat
agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi, namun Hasil pemberian informasi kepada masyarakat,
diberikan kepada pengguna pelayanan dan belum ada hasil evaluasi pemberian dievaluasi sesuai kebutuhan dan
pihak terkait. informasi sesuai kebutuhan dan dilaksanakan secara konsisten
dilaksanakan secara konsisten
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada alur kerja untuk meningkatkan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika antara pelaksana dengan pimpinan/
membutuhkan penanggung jawab dalam bentuk
dukumentasi
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP, dan bukti dilaksanakannya
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan PKM
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga masing program UKM dan SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan klinis,ada SOP tertib
tidak terjadi penyimpangan maupun administras dan pemamfaatan
keterlambatan.
teknologi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada dukungan dari pimpinan dan
pimpinan Puskesmas penaggung jawab upaya terhadap
pelaksana dalam peningkatan kinerja
karyawan.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP, dan bukti yang jelas untuk Buat kebijakan dan panduan sebagai acuan
keluhan dan umpan balik dari pengguna menerima keluhan dan umpan balik dalam menerima keluhan dan umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dari pengguna pelayanan dari pengguna pelayanan maupun pihak
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya terkait.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada hasil identifikasi keluhan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masyarakat, dianalisa dan di tindak
lanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada bukti dilakukan tindaklanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum ada bukti dilakukan evaluasi
keluhan/umpan balik. terhadap tindak lanjut keluhan
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK dan SOP, namun belum ada Buat panduan sebagai petunjuk penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan panduan serta bukti pelaksanaan kinerja pimpinan dan penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya penilaian kinerja oleh pimpinan dan upaya disertai dengan bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas penanggung jawab upaya penilaian
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada data hasil penilaian kinerja dan
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya tindak lanjut yang dijadikan fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan kinerja program
UKM dan UKP
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada Indikator yang jelas ditetapkan
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja
program/pelayanan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada tahapan pencapaian target Lakukan upaya-upaya peningkatan kinerja
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai upaya PKM yang ditetapkan dalam dengan menganalisis semua masalah upaya
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas renstra namun belum semua upaya puskesmas dengan baik, kemudian laksanakan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas mencapai target sesuai yang sesuai prosedur, petunjuk teknis pelaksanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan program
Kabupaten
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada bukti tindak lanjut terhadap
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring dan hasil penilaian kinerja
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja , namun Lakukan distribusi kepada pihak-pihak terkait
dan diumpan balikkan pada pihak terkait belum ada bukti distribusi hasil tentang hasil analisis penilaian kinerja
penilaian kinerja kepada pihak-pihak Puskesmas, agar pihak terkait memahami
terkait masalah yang berkaitan dengan upaya
perbaikan kinerja
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada perbandingan data kinerja Buat perbandingan semua data kinerja
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan terhadap standar kaji banding dengan PKM kaji banding, kemudian
dilakukan juga kajibanding dengan puskesmas lain, namun dianalisis secara mendalam untuk mengetahui
(benchmarking)dengan Puskesmas lain belum semua data dapat dikaji, kelebihan PKM kaji banding, sebagai bahan
dianalisis dan ditindaklanjuti tindak lanjut inovasi upaya peningkatan
cakupan program/pelayanan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada Rekam tindak lanjut penilaian
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja dalam bentuk upaya
Puskesmas perbaikan kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada hasil analisis penilaian kinerja, Hasil analisis penilaian kinerja seluruh
perencanaan periode berikutnya namun belum semua digunakan program dan pelayanan digunakan untuk
untuk perencanaan priode berikutnya perencanaan priode berikutnya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada hasil penilaian kinerja yg
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Halmahera Selatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada usulan ke Dinas Kesehatan tentang pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
Ada usulan ke Dinas Kesehatan tentang pendirian
Puskesmas dengan mempertimbangkan tata ruang
daerah
Ada usulan ke Dinas Kesehatan tentang Pendirian
Puskesmas dengan mempertimbangkan rasio
kesehatan
SK Bupat No.582/dinkes.445.4/3.243/VIII/2015,
tentang izin operasional Puskesmas
Bangunan Puskesmas dengan konstruksi bangunan

permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas belum sepenuhnya
memenuhi persyaratan lingkungan sehat, karena
belum ada pemisahan limba B3 dan belum
mempunyai Ipal
Ketersediaan ruang dan sarana pelayanan seperti

IGD, polik gigi, polik umum, laboratorium dan
beberapa ruang lainnya belum sepenuhnya
memenuhi persyaratan kebutuhan pelayanan
Tata ruang PKM belum sepenuhnya

memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
Pengaturan ruang PKM belum sepenuhnya
mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan orang tua usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

seperti Air bersih, listrik, alat proteksi kebakaran
dan lain-lain
Ada pemeliharaan prasarana namun belum semua
dibuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan.
Dilakukan monitoring, namun belum semua
prasarana puskesmas dilakukan monitoring
Belum ada bukti monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas
belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
ada daftar peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan, namun belum memenuhi
standar terutama pada Unit Gawat Darurat,
Belum semua ada
Laboratorium, KIA bukti pelaksanaan
termasuk pemeliharaan
alat untuk kegiatan
peralatan
program UKMmedis dan non medis terjadwal.
Belum semua ada bukti dilakukan monitoring

terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
medis,
Belum ada bukti hasil monitoring fungsi peralatan
medis dan non medis
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Ada daftar usulan alat kesehatan yang perlu
dikalibrasi, namun belum dilakukan kalibrasi
Tidak ditemukan adanya peralatan medis dan non

medis, yang harus memerlukan izin
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan D.III

keperwatan
Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
melalui analisis jabatan
Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Belum semua ada bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Ada analisis kebutuhan tenaga berdasarkan

permenkes 75, namun belum dianalisis
berdasarkan beban kerja program dan pelayanan
yang disediakan
Ada SK, tentang persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Belum semua tenaga ada usulan pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yg dipersyaratkan
Ada uraian tugas masing-masing tenaga
puskesmas, namun masih perlu kajian
penyempurnaannya.
Belum semua tenaga medis dan paramedis
perawatan mempunyai bukti izin yang
dipersyaratkan (STR)
Ada SK Kadinkes No.440/.1/I/2017, tentang

struktur organisasi Puskesmas Kambata
Mapambuhang
Ada SK. Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /013
/IV/2018, tentang penetapan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi
puskesmas
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan sesuai dengan struktur organisasi
Puskesmas
Belum ada bukti sosialisasi uraian tugas, namun
sebagian karyawan sudah memahami tugas,
tanggung jawab dan perannya dalam
penyelenggaraan program / pelayanan
belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Ada struktur organisasi Puskesmas sesuai

permenkes 75 namun belum ada kajian struktur
organisasi yang baru
Belum ada hasil kajian struktur organisasi yang
diusulkan ke dinas Kesehatan kabupaten
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
ada rencana pengembangan tenaga pengelola

Puskesmas sesuai dengan standar kompetensi
namun belum ada bukti usulan yang disampaiakan
ke Dinkes
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun,

berdasarkan atas pemetaan kompetensi
Ada kelengkapan dukumen untuk semua pegawai

puskesmas.
Ada bukti sertifikat pelatihan, namun belum dibuat

rencana pengembangan kompetensi semua tenaga
PKM
belum ada evaluasi tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
/IV/2018, tentang kewajiban mengikuti program
orientasi dan pelatihan bagi seluruh tenaga di
puskesmas
Belum ada kerangka acuan program orientasi
pendidikan dan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru
Ada kesempatan dan bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan dan pelatihan bagi pimpinan,
penanggung jawab program maupun bagi tenaga
pelaksana
Ada SK ,Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /015

/IV/2018, ttg visi misi,tujuan dan tata nilai yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya/kegiatan PKM serta ada bukti pelaksanaan
lokakarya
Ada SOP, serta ada bukti pelaksanaan sosialisasi
tata nilai tujuan pkm, kepada pelaksana dan
masyarakat dalam bentuk brosur, leaflet dan
papan pemberitahuan
Ada SOP, namun belum ada bukti peninjauan
ulang tata nilai, dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Ada SOP namun belum ada SK dan panduan serta

bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang sejalan
dengan visi misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Ada SK.Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /031

/IV/2018, dan ada SOP namun belum ada
panduan dan bukti Pimpinan PKM melaksanakan
pengarahan kepada penanggung jawab upaya
Puskesmas
SOP, namun belum ada bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja program dan
pelayanan yang diselenggarakan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
belum Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif
Ada SK. Pusk. KMBT 445/Admin.I. SK /032
/IV/2018, SOP dan bukti dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan, namun belum panduan
pencatatan dan pelaporan.

/IV/2018, , tentang kewajiban memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat seperti tertuang dalam,
uraian tugas kepala puskesmas beserta staf
puskesmas
ada SOP dan bukti pelaksanaan fasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan berupa SMD dan MMD
dalam pembentukan UKBM, namun belum ada
panduan dan bukti pelayanan konsultasi jika
dibutuhkan oleh masyarakat
Ada SOP komunikasi, namun belum ada bukti
dilaksanakan komunikasi efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas
Ada SOP, namun belum ada kerangka acuan dan

bukti kajian secara priodik terhadap akuntabilitas
para penanggung jawab upaya puskesmas
Ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /016

/IV/2018, tentang pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas, namun belum ada bukti
dilakukannya pendelegasian bila meninggalkan
tugas.
/IV/2018, dan SOP dan bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi, namun belum ada panduan
pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja dan
laporan umpan balik pelaksanaan kegiatan
kepada pimpinan
Ada hasil Identifikasi pihak terkait dlm

penyelenggaraan upaya puskesmas melalui lokmin
triwulanan namun belum ada bukti notulen spesifik
tentang pembahasan identifikasi pihak terkait
ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /034
/IV/2018, tentang peran masing-masing pihak
terkait
Belum ada Bukti dilakukan pembinaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dgn pihak
terkait.
belum ada bukti evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas
Ada panduan (manual) mutu , yang dijadikan

sebagai bahan acuan dalam upaya peningkatan
mutu, kinerja puskesmas
belum semua upaya puskesmas mempunyai
panduan dan pedoman kerja penyelenggaraan
program/pelayanan
Ada SOP pelaksanaan upaya Puskesmas (UKM dan
UKP) sesuai kebutuhan, namun SOP masih perlu ada
perbaikan terutama, kebijakan, refrensi, langkah-
langkah dan unit terkait
Ada SK, SOP pengendalian dukumen, SOP

pengendalian rekaman, namun belum ada
pedoman pengendalian dukumen dan rekaman
pelaksanaan kegiatan
belum ada SOP dan kerangka acuan penyusunan
pedoman dan prosedur, dan bukti pelaksanaan
Ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /017 /IV/2018,
tentang pelaksanaan Komunikasi internal disemua
tingkat manajemen, namun belum didukung adanya
panduan pelaksanaan komunikasi internal .
Ada SOP komunikasi Internal, namun tujuan, refrensi

dan langkah-langkah dan pihak terkait belum dibuat
secara jelas.
Belum ada bukti dilakukannya komunikasi internal
yang membahas permasalahan pelaksanaan
upaya / kegiatan puskesmas
Komunikasi internal belum dilaksanakan dan
terdukumentasi dengan baik
belum ada tindak lanjut nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Belum ada kajian dampak negatif kegiatan

Puskesmas terhadap lingkungan
Ada SK, tentang pengelolaan resiko akibat

penyelenggaraan upaya puskesmas, namun belum
ada panduan penanggulangan resiko
Belum ada evaluasi/kajian terhadap gangguan
dampak negatif lingkungan yang dituangkan
register resiko dan upaya pencegahan dan
penanggulangan resiko
Ada Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
puskesmas Kambata Mapambuhang
Ada jadwal pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan namun belum
direncanakan secara jelas ttg jenis pembinaan
yang akan dilaksanakan
Belum ada bukti pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan,
belum ada tindaklanjut kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring
Belum ada dukumen dan pelaporan terhdp
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasyankes.
ada bukti pelaksanaan minilokarya penyusunan

perencanaan anggaran, penggunaan anggaran,
monitoring anggaran dengan melibatkan
penanggung jawab program UKM & UKP
Ada SK. dan Uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan
Ada Panduan/Pedoman pengelolaan keuangan
sesuai dana yg tersedia BOK, APBD dll.
Ada bukti laporan dan pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku
Belum ada SOP , dan bukti audit penilaian kenerja
keuangan
Belum ada hasil Audit internal kinerja pengelolaan

keuangan
Ada SK penetapan pengelola anggaran dana BOK

dan APBD
belum Ada Uraian Tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan sesuai
standar, peraturan yang baru dari Dinas
Kesehatan
Ada Laporan & Pertanggung jawaban keuangan
sesuai ketentuan yang berlaku
ada audit eksternal tentang pelaksanaan
anggaran 2017 namun tindak LHP tidak
disampaikan ke Puskesmas
Ada SK, Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /017
/IV/2018, tentang ketersediaan data dan
informasi di PKM, namun belum ada lampiran
data yang harus ada di PKM
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan
retreving (pencarian kembali ) data, namun belum
ada panduan pelaksanaannya
Ada SOP ttg Analisis data untuk diproses menjadi

informasi, namun belum semua data dapat diolah
untuk dijadikan bahan informasi
Ada SOP tentang pelaporan dan distribusi

informasi, namun belum didistribusikan kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaann data dan informasi.

tentang Hak & Kewajiban pasien beserta lampirannya.
Ada bukti dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban bagi pengguna pelayanan dalam
bentuk Poster, leaflet, dan pemberian informasi
langsung pada saat kegiatan pelayanan dilakukan
Ada SOP, namun belum ada SK tentang sikap dan

perilaku dalam memenuhi hak kewajiban pengguna
pelayanan.

/IV/2018, tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Ada peraturan internal bagi karyawan namun
belum ada bukti pembahasan dengan
mempertimbangkan kesesuaian visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
Tidak ada kebijakan pengelola kontrak perjanjian
kerjasama, karena tidak ada pekerjaan puskesmas
yang
Dinasdikerja samakan
Kesehatan Sumbadengan
Timurpihak lain,
semuanya dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten
Sumba Timur
Dinas Kesehatan Sumba Timur
Ada SK Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK

/025/IV/2018, tentang pejabat pengelola
barang, penata usahaan brg, pengurus barang
pengguna.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yg
digunakan untuk penyelenggaraan pelayanan PKM
namun belum ada daftar peralatan untuk kegiatan
program
ada program kerja Pemeliharaan sarana dan prasarana
puskesmas
belum ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas sesuai program kerja
Ada gudang penyimpanan sarana dan peralatan
namun belum tertata dengan baik/memenuhi
persyaratan.
tentang penanggung jawab kebersihan Lingkungan,
namun belum ada program kerja kebersihan lingkungan
Ada pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas,

namun belum ada program kerja
ada program kerja perawatan kendaraan roda 4
dan roda 2
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja dalam bentuk kwitansi
pembayaran
Belum ada bukti Pencatatan dan Pelaporan barang
Inventaris
s.(KMP).
REKOMENDASI
Buat pemisahan sampah B3 dan instalasi

pembuangan air Limbah (Ipal) untuk mencegah
terjadinya infeksi nosokomial dan pencemaran limbah
kimia terhadap masyarakat yg berada di sekitar
puskesmas.
Lakukan tata ruang puskesmas dengan menerapkan

5 R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat dan Rajin)
Buat loket pendaftaran yang memenuhi standart dan
mengakoodasi kepentingan org disabilitas anak dan
orang tua
Lakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

semua sarana dan prasarana, disertai dengan bukti
pelaksanaannya
Lakukan monitoring pemeliharaan terhadap semua
sarana dan prasarana puskesmas
Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
puskesmas yang ada
lakukan tindak lanjut terhadap hasil menitoring
disertai dengan bukti pelaksanaannya
Peralatam medis dan non medis harus tersedia

sesuai standar pelayanan termasuk untuk kegiatan
pelaksanaan program UKM
Buat jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
Lakukan monitoring pemeliharaan terhadap semua

Laksanakan monitoring fungsi peralatan medik dan

non medik serta buat bukti pelaksanaannya
Buat bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Lakukan kalibrasi terhadap alat kesehatan untuk

menunjang terlaksananya proses pelayanan secara
tepat.
Kepala Puskesmas harus lulusan minimal S1 bidang

kesehatan sesuai ketentuan permenkes 75/2014
Lakukan pemenuhan persyaratan penanggung jawab
sesuai yang ditetapkan
Buat Analisis kebutuhan tenaga dengan

mempertimbangkan jenis pelayanan serta
berdasarkan beban kerja program/pelayanan yang
diselenggarakan
Buat usulan pemenuhan kebutahan tenaga sesuai

yang dipersyaratkan
Buat uraian tugas masing-masing tenaga secara rinci
dan jelas, agar semua pekerjaan PKM dapat
dilaksanakan dengan baik.
Bagi yg belum ada STR tapi sudah lulus uji
kompetensi, dan atau perlu perpanjangan, buat
usulan ke masing-masing organisasi profesi atau
kedinas kesehatan kabupaten untuk diteruskan ke
MTKP/ MTKI.
Laksanakan sosialisasi secara terus menerus tentang
uraian tugas, tanggung jawab dan peran masing-
masing karyawan dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan disertai bukti pelasanaannya
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Lakukan kajian terhadap struktur organisasi secara

priodik disertai dengan bukti pelaksanaannya.
Lakukan kajian penyempurnaan struktur organisasi

bila dibutuhkan ada perubahan dan hasilnya
diusulkan ke Dinas Kesehatan
Buat usulan ke Dinas Kesehatan Tabanan tentang

rencana pengembangan tenaga sesuai dengan
standar kompetensi yang dibutuhkan dalam upaya
peningkatan program dan pelayanan
Buat rencana pengembangan konpetensi bagi

semua tenaga puskesmas
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjuti penerapan

hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Buat kerangka acuan program orientasi pendidikan dan
pelatihan orientasi bagi karyawan
Laksanakan peninjauan ulang tata nilai, dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan
berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Buat SK dan panduan sebagai acuan dalam proses

penilaian kinerja secara baik serta laksanakan
penilaian kinerja program dan pelayanan yang
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
Buat penduan dan laksanakan pengarahan kepada

penanggung jawab upaya dan pelaksana, untuk
menjamin terlaksananya pengarahan sehingga staf
dapat menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
dengan baik.
Laksanakan monitoring dan evaluasi kinerja program
dan pelayanan yang diselenggarakan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan
Buat Struktur organisasi penanggung jawab upaya

yang efektif untuk semua upaya/program
Buat panduan sebagai petunjuk pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan, demi terlaksananya
sistem pencatatan dan pelaporan secara baik.
Buat panduan sebagai petunjuk fasilitasi peran serta

masyarakat, agar masyarakat mampu menolong
dirinya sendiri dibidang kesehatan.
Lakukan komunikasi secara efektif dengan

masyarakat sasaran, agar semua kegiatan
program/pelayanan mendapat dukungan dari
masyarakat
Buat kerangka acuan serta Lakukan kajian secara

priodik terhadap akuntabilitas para penanggung
jawab upaya puskesmas agar tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Lakukan pendelegasian wewenang dengan kriteria

yang jelas sesuai prosedur, bilamana
pimpinan/penanggung jawab upaya meninggalkan
tugas.
Buat panduan sebagai petunjuk terlaksananya
pertemuan evaluasi kinerja secara baik, dan buat
laporan umpan balik hasil pelaksanaan seluruh
kegiatan program/pelayanan kepada pimpinan.
Lakukan identifikatsi peran pihak-pihak terkait

dalam penyelenggaraan upaya puskesmas melalui
lokmin triwulan/pertemuan khusus dan buat notulen
identifikasi peran pihak terkait
Lakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait melalui kegiatan lokmin
atau pertemuan khusus disertai dengan bukti
pelaksanaannya
Lakukan evaluasi tentang peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan upaya puskesmas.
SOP harus dibuat secara baik, langkah-langkah harus jelas

dan mudah dipahami oleh petugas serta refrensi sesuai
judul, unit terkait harus jelas, karena SOP/SPO merupakan
tatakelola penyelenggaraan program dan pelayanan di
PKM
Buat pedoman sebagai petunjuk pengendalian
dukumen dan pengendalian rekamam pelaksanaan
kegiatan secara baik.
Buat SOP dan kerangka acuan penyusunan pedoman

dan prosedur beserta bukti pelaksanaannya
Buat panduan sebagai panduan pelaksanaan
komunikasi internal disemua tingkat manajemen.
Buat SOP Komunikasi internal secara baik sebagai

tatakelola penyelenggaraan upaya puskesmas.
Lakukan komunikasi internal dengan membahas

berbagai permasalahan pelaksanaan upaya
puskesmas
Lakukan komunikasi internal dan dukumentasikan
dengan baik hasil pelaksanaan komunikasi internal
Lakukan tindak lanjut nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal
Buat kajian dampak negatif kegiatan PKM secara

komprehenship untuk mencegah terjadinya infeksi
nosokomial dan atau dampak lingkungan lainnya.
Buat panduan sebagai petunjuk upaya

penanggulangan resiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas
Laksanakan Evaluasi /kajian terhadap gangguan
dampak negatif lingkungan, lakukan upaya
pencegahan serta tindak lanjuti semua dampak
lingkungan.
Buat perencanaan dan jadwal pembinaan jejaring

dan jaringan fasyankes secara jelas tentang jenis
pembinaan yang akan dilaksanakan.
Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasyankes secara terencana dan hasil pembinaan
harus diketahui oleh kepala puskesmas.
Lakukan tindak lanjut terhadap kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring
Lakukan pendukumentasian dan pelaporan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasyankes
Lakukan Audit internal penilaian kinerja pengelola

keuangan dan buat bukti pelaksanaannya
Laksanakan audit internal kinerja pengelola

keuangan dan buat hasil pelaksanaan audit
Buat Uraian Tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
Laksanakan audit eksternal kinerja pengelola

keuangan dan LHP disampaikan kepada Puskesmas
sebagai bahan perbaikan kinerja keuangan
Lampirkan jenis data yang harus ada di Puskesmas
(data sekunder & Data Primer) karena data sangat
penting untuk perencanaan dan pengambilan
kebijakan
buat panduan sebagai acuan pelaksanaan
pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali
data, agar data PKM dapat dikelola secara baik
sebagai bahan informasi dalam pengambilan
kebijakan
seluruh data baik data sekunder maupun primer
harus diolah dengan baik,, karena data merupakan
informasi yang menunjukkan masalah yang ada di
masyarakat dalam wilayah kerja PKM.
Laksanakan pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak-pihak terkait dan atau yang berhak
memperoleh informasi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Buat kebijakan tentang sikap dan perilaku dalam

memenuhi hak dan kewajian pengguna pelayanan
Lakukan pembahasan peraturan internal dengan

mempertimbangkan kesesuaian Visi, Misi, Tata Nilai
dan tujuan puskesmas, serta buat bukti pelaksanaan
pembahasannya.
Buat usulan pengadaan peralatan untuk
penyelenggaraan kegiatan program UKM
Buat program kerja pemeliharaan sarana dan

prasarana puskesmas
Lakukan pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas sesuai program kerja pemeliharaan
Gudang penyimpanan peralatan medik dan non
medik harus tertata dengan baik
Buat program kerja kebersihan lingkungan
Buat program kerja kebersihan lingkungan dan

sertakan dengan uraian tugas
Buat program kerja pemeliharaan/perawatan
kendaraan roda 4 dan roda 2
Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja dan sertakan bukti pelaksanaannya
BAB.III. Peningkatan Mutu P
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

/021/IV/2018, tentang penanggung jawab
manajemen mutu
Ada Uraian Tugas, wewenang dan tanggung
jawab tim manejemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan mutu, namun belum
sempurna untuk dijadikan sebagai panduan serta
belum ada bukti adanya pertemuan penyusunan
pedoman peningkatan mutu

/IV/2018, tentang kebijakan mutu dan tata nilai
puskesmas, namun belum ada bukti
pertemuan/proses penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai
Ada bukti tanda tangan namun belum ada
pernyataan komitmen peningkatan mutu dan
kinerja yang dituangkan dalam bentuk berita
acara
Ada rencana tahunan perbaikan mutu, namun

belum dibuat rencana secara komprehenship dan
kinerja puskesmas (UKM dan UKP dan Admen)
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu
dan kinerja, dan belum ada pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja
program/ pelayanan serta upaya perbaikannya
Ada SOP , namun belum ada natulen

pertemuan tinjauan manajemen. Serta
belum ada bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil pertemuan
Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
karyawan belum memahami peningkatan mutu

dan kinerja PKM.
Ada bukti dilakukan identifikasi LS, namun belum

ada identifikasi lintas program
Belum ada bukti penjaringan aspirasi dan ide-ide
dari pihak terkait ( lintas sektor dan lintas
program) dan tindak lanjut hasil penjaringan
aspirasi.
Belum semua data kinerja upaya puskesmas
dianalisis dengan baik untuk peningkatan
kinerja puskesmas
Ada SOP audit internal, namun belum ada

pelaksanaan audit internal dalam bentuk
perbaikan mutu dan kinerja
belum ada laporan hasil audit internal yang

dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
penanggung jawab upaya.
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil temuan

& rekomendasi hasil audit internal
Ada SOP tentang tata laksana rujukan masalah,

namun belum ada bukti dilaksanakan rujukan
masalah yang tidak dapat diselesaikan di
puskesmas

/025/IV/2018, namun belum ada pedoman untuk
mendptkan asupan dari pengguna, tentang
kinerja PKM
belum ada bukti pelaksanaan survey, serta
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
Belum ada bukti dan tindak lanjut terhadap

masukan atau umpan balik dari pengguna
pelayanan
Ada SK,Pusk.KMBT 445/Admin.I. SK /012
/IV/2018 tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja pelayanan,
Ada bukti perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
ada SOP tindakan korektif terhadap masalah atau

ketidaksesuaian , namun masih perlu revisi
Ada SOP tindakan preventif, terhadap masalah

yang berpotensi terjadi, namun mash perlu revisi
penyempurnaannya
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk tindakan korektif dan tindakan
preventif terhdp hasil pelayanan/program yg tdk
sesuai
Ada rencana/Kerangka acuan kaji banding

namun belum jelas tujuan dan sasaran dari
masing -masing pokja apa yang dikaji
bandingkan
Ada Instrumen kaji banding namun tidak sesuai
dengan tujuan khusus kaji banding
Ada bukti pelaksanaan kaji banding, namun

tidak sesuai dengan perencanaan kaji banding
Belum ada hasil Analisis kaji banding dan

identifikasi peluang perbaikan
belum disusun rencana tindak lanjut hasil

pelaksanaan kaji banding
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding
Belum ada Hasil Evaluasi dan Tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kaji banding
REKOMENDASI
Lakukan penyempunaan pedoman peningkatan

mutu agar menjadi acuan yang lebih operasional
dalam upaya peningkatan mutu pelaksanaan
program dan pelayanan serta lakukan
pertemuan penyusunan pedoman
Laksanakan pertemuan/proses penyusunan

kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas
Buat komitmen peningkatan mutu dan kinerja

yang dituangkan dalam bentuk berita acara
Buat rencana tahunan perbaikan mutu dan

kinerja pelayanan secara komprehenship
lakukan perbaikan mutu dan kinerja dan lakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan program
Laksanakan tindak lanjut terhadap rekomendasi

hasil pertemuan
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Lakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan

puskesmas tentang, pengertian mutu, faktor
yang mempengaruhi mutu dan kinerja serta
cara-cara penyelesaian masalah mutu dengan
menggunakan siklus PDCA.
Lakukan identifikasi pihak-pihak terkait baik LP

maupun LS
Buat rencana perbaikan mutu berdasarkan hasil
penjaringan aspirasi dari pihak-pihak terkait
dan ditindak lanjuti
Seluruh data kinerja upaya puskesmas dianalisis
dengan baik untuk peningkatan kinerja
puskesmas, karena data merupakan visualisasi
masalah yang ada di masyarakat, juga data
sangat penting untuk perencanaan dan
pengambilan kebijakan
Laksanakan audit internal dan buat tindak
lanjuti hasil audit dalam bentuk upaya perbaikan
mutu kenerja program dan pelayanan
Hasil pelaksanaan audit internal dilaporkan

kepada pimpinan puskesmas dan penanggung
jawab upaya untuk mengambil keputusan
strategi upaya perbaikan program/pelayanan
puskesmas
Lakukan tindak lanjut dari laporan hasil temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal
Laksanakan rujukan bila ada masalah yang tidak

dapat diselesaikan di puskesmas
Buat pedoman sebagai acuan untuk mendptkan

asupan dari pengguna pelayanan tentang
kinerja PKM
Laksanakan survey forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat
Laksanakan tindak lanjut terhadap masukan dari

pengguna pelayanan
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Revisi SOP tindakan korektif, referensi, langkah-

langkah dan unit terkait
Revisi SOP tindakan preventif,pada unit

referensi, langkah-langkah serta unit terkait
Laksanakan tindak lanjut terhdp tindakan

korektif dan preventif masalah pelayanan dan
program yang tidak sesuai
Buat rencana secara jelas apa tujuan umum dan

tujuan khusus apa yang dikaji bandingkan
Buat instrumen kaji banding sesuai tujuan

khusus
Sesuaikan pelaksanaan dengan perencanaan

kaji banding yang sudah ditetapkan.
Lakukan analisis kaji banding secara mendalam

tentang kelebihan/inovasi puskesmas kaji
banding dan lakukan identifikasi peluang
perbaikannya
Susun rencana tindak lanjut kaji banding
berdasarkan masalah program/pelayanan
Laksanakan seluruh rencana tindaklanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan pelayanan
maupun pelaksanaan program
Laksanakan Evaluasi terhadap tindaklanjut
pelaksanaan kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas KAMBATA MAPAMBUHANG
Kab./Kota SUMBA TIMUR
Tanggal 14-18 NOVEMBER 2018
Surveior DR. SOEMEDI HADIYANTO, SKM, M.KES

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SOP panduan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM (menggunakan
format tata naskah Puskesmas tetapi belum di SKkan), 2. Ada
bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan UKM (undangan, daftar hadir,
1. Ada SK, SOP dan KA panduan identifikasi kebutuhan dan
notulen, dokumentasi tidak ada) 3. Wawancara dengan
harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
koordinator UKM menyatakan bahwa identifikasi kebutuhan
(menggunakan format tata naskah puskesmas, belum
dan harapan masyarakat dilakukan dengan menggunakan
dilengkapi dengan instrumen), 2. Ada foto rapat penyusunan
kuesener pada/oleh masyarakat sedangkan Pendataan PIS PK
KA, notulen dan foto kegiatan.
belum dilaksanakan dan belum terintegrasi dengan SMD dan
MMD.
Ada bukti catatan/rekapan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM tetapi belum menggambarkan hasil
yang digunakan sebagai rencana kegiatan UKM berdasarkan
hasil analisa tabulasi data, hasil survei (SMD) dan MMD.
Belum menggunakan kaidah metodologi yang baik dalam
penentuan sampel MMD dan analisa data
Belum ada kerangka acuan dari tiap-tiap program UKM. Ada

dokumen pertemuan untuk penyusunan KA tiap program
UKM, berupa rencana kegiatan, undangan, daftar hadir,
notulen dan foto kegiatan.
1. Ada bukti sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, 2. Ada

undangan, jadwal, kerangka acuan, notulen, daftar hadir dan
foto kegiatan (belum ada keterangan foto) dari kegiatan
lokakarya mini tribulanan, 2. Berdasarkan wawancara dengan
lintas sektor ada beberapa kegiatan yang terkait dengan
1. Belum adaselain
komunikasi SK dan ada SOP koordinasi
lokakaryamini tribulanandan komunikasi
lintas program dan lintas sektor, 2. Ada bukti komunikasi dan
koordinasi kegiatan lintas sektor yang didokumentasikan dari
Lokakarya mini tribulanan (dengan bukti berupa notulen,
daftar hadir dan foto), tetapi belum melampirkan semua
kegiatan
1. komunikasi
Ada rencana danper
kegiatan koordinasi
program(misalnya
UKM, tidak bukti
ada analisis
koordinasi komunikasi
kebutuhan, 2. tidak ada dan koordinasi
bukti di kegiatan
dilakukannya analisislain selain
kebutuhan
lokakarya mini)
masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis
kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM.
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada SK, SOP dan ada KAK untuk memperoleh umpan
balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM, tetapi belum jelas jenis, waktu pelaksanaan
dan sasaran yang ingin di lakukan, format pelaporan belum
jelas, penyusunan dokumen sesuai dengan pedoman tata
naskah Puskesmas.
Ada rekapan dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
tetapi tidak disertakan dokumentasi hasil identifikasi, analisis
dan tindak lanjut serta belum mencerminkan identifikasi
terhadap umpan balik dan dilakukan analisis
1. Ada bukti SOP pembahasan umpan balik, 2. Tidak ada

bukti undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan
(belum ada keterangan foto) dari kegiatan Lokakarya mini
tribulanan dan bulanan tentang pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana
dan lintas program.
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

UKM. Dokumen yang dilampirkan belum merupakan hasil
identifikasi (PDCA)
Belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

yang dilakukan, yang ada hanya berupa rekapan tindak lanjut
dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan, hal ini karena analisisnya menyatakan tidak ada
perbaikan kegiatan sehingga tidak dapat di tindak lanjuti dan
di evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Hanya ada rekapan hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan
puskesmas tetapi belum terinci menurut perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
Pada dokumen hasil identifikasi peluang-peluang inovatif
belum terlihat adanya analisis berdasarkan perubahan regulasi,
perubahan pedoman/acuan dan perkembangan teknologi.
Belum dilakukan identifikasi secara mendalam terhadap
peluang-peluang inovatif terhadap kinerja program yang ada
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor melalui kegiatan Lokakarya mini bulanan
dan tribulanan tetapi masih terbatas dan analisanya belum
mendalam (bukti undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan (belum ada keterangan foto)
1. Belum ada bukti perencanaan kegiatan UKM, 2. ada bukti

pelaksanaan dan evaluasi Inovasi, belum menunjukkan
ketajaman analisa masalah terhadap peluang inovasi dari
setiap kegiatan UKM, karena belum ditunjukkan indikator
pada masing-masing kegiatan UKM. 3. Ada bukti undangan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan (belum ada keterangan
foto) dan laporan pelaksanaanya
1. Ada bukti pelaksanaan dilengkapi berupa bukti undangan,

notulensi, daftar hadir, foto kegiatan (belum ada keterangan
foto) dan laporan pelaksanaanya, 2. terkesan belum
menerapkan PDCA secara utuh.
FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada Jadwal kegiatan penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM; 2. saat wawancara linsek, masyarakat juga telah
mengetahui tentang jadwal kegiatan UKM, 2. Belum ada
rencana program kegiatan program UKM yang akan
diinformasikan dan disinkronkan dengan dengan jadwal
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas

yang bertanggung jawab dan kompetensi petugas tersebut
(belum seluruhnya dilengkapi)
Ada bukti pelaksanaan lokakaryamini tribulanan berupa
undangan, notulen (tidak mencerminkan bahwa jadwal
diinformasikan pada acara tersebut) dan absensi dan belum
ada foto kegiatan. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada sasaran yang dilengkapi dengan laporan dan daftar
hadir.
1. Ada dokumen monitoring kesesuaian pelaksanaan program,
tetapi belum dapat membuktikan bahwa pelaksanaan kegiatan
telah sesuai atau tidak dengan jadwal yang telah diterapkan, 2.
terkesan belum menerapkan PDCA secara utuh.
Ada dokumen pelaksanaan evaluasi dan tetapi tidak terlihat

adanya tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM, karena hasil evaluasi tidak ada hambatan dalam
pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan program tetapi belum spesifik
membahas tentang sosialisasi kegiatan UKM yang ditujukan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
1. Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas program

terkait melalui lokakarya mini bulanan berupa notulensi, tetapi
belum dilengkapi dengan bukti pelaksanaan lainnya (kerangka
acuan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan), 2.
belum melampirkan semua kegiatan terkait penyampaian
informasi
1. Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor

terkait melalui kegiatan Lokakarya mini tribulanan lintas
sektor, tetapi belum dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
lainnya (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar hadir,
foto kegiatan), 2. belum melampirkan semua kegiatan terkait
penyampaian informasi
Ada bukti penyampaian evaluasi informasi kepada lintas

sektor terkait melalui kegiatan Lokakarya mini tribulanan
lintas sektor, tetapi belum dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan lainnya (kerangka acuan, undangan, notulensi,
daftar hadir, foto kegiatan). Bukti tersebut belum
mencerminkan prinsip PDCA
1. Ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi, 2. terkesan belum menerapkan PDCA secara utuh.
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan tahunan dan bulanan
perprogram tetapi belum dilegkapi dengan cecklist ketetapan
waktu dan pelaksanaan, output yang dihasilkan belum
menggambarkan tentang memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat, 2.
Pemahaman tentang evaluasi dan penyusunan instrumen
tentang memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat serta penerapan PDCA
belum optimal
Ada tabel evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program tetapi tidak ada tindak lanjutnya,
pemahaman tentang metode dan teknologi belum optimal
termasuk pemahaman tentang PDCA
1. Tidak ada alur dan tahapan kegiatan tetapi ada bukti rapat
rutin puskesmas tetapi bukti ini kurang menunjukkan adanya
sosialisasi dan tahapan kegiatan UKM. 2. belum dilampirkan
bukti jadwal sosialisasi/undangan, daftar hadir, notulen dan
foto kegiatan dalam mengkomunikasikan tahapan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
1. Ada hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dan atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
masyarakat tetapi analisisnya belum mendalam sehingga tidak
dapat menghasilkan tindak lanjut, 2. penerapan PDCA belum
optimal
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas karena evaluasi yang dilakukan
belum mendalam dan pemahaman tentang PDCA belum
optimal
1.Ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan, 2. Tidak ada laporan
komunikasi tentang penyampaian hasil kegiatan pertemuan
kader tentang sosialisasi jadwal dan perubahan jadwal
kegiatan UKM yang difokuskan pada informasi waktu dan
tempat yang mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan atau sasaran,
meskipun belum dilengkapi SKnya.
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor, meskipun SOPnya belum
operasional dan jelas untuk dapat dilaksanakan
Ada SOP dan dokumen pelaksanaan monitoring ketepatan

waktu, sasaran dan tempat, tetapi belum dilengkapi dengan
notulen dan daftar hadir, dan disertai dengan foto kegiatan.
Ada SOP evaluasi dan belum ada pemahaman mendalam

terhadap evaluasi pada tahapan ini sehingga tidak
mendapatkan informasi tentang evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan dan dan
pemahaman tentang PDCA belum optimal
1. Ada rekapan bukti tindak lanjut hasil evaluasi, tetapi karena

pemahaman tentang evaluasinya kurang mendalam maka
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut yang dilakukan kurang
optimal, 2. belum ada bukti tentang tindak lanjut yang
dilakukan, 3. pemahaman tentang PDCA belum optimal
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM tetapi belum dilengkapi instrumen
monitoring identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, 2. pemahaman kurang optimal terhadap
identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, 3. pemahaman
tentang PDCA belum optimal
1. Ada hasil analisis masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM, tetapi belum ada instrumen
monitoring analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan sehingga analisis yang dihasilkan belum optimal, 2.
belum dilengkapi bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan dan rencana tindak lanjut, 3. pemahaman tentang
PDCA belum optimal
Ada rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan akan tetapi karena
pemahaman tentang PDCA belum optimal maka rencana
tindak lanjut yang dihasilkan belum optimal, pemahaman
siklus PDCA bahwa rencana tindak lanjut merupakan satu
kesatuan dari analisis masalah dan hambatan perlu
ditingkatkan
Ada tindak lanjut masalah dan hambatan kegiatan UKM tetapi
belum dilengkapi dengan dokumentasi pelaksanaan tindak
lanjut tersebut. Tindak lanjut kurang optimal karena evaluasi
yang dilakukan kurang tajam sehingga menghasilkan rencana
tindak lanjut kurang optimal, hal ini didasarkan karena
pemahaman PDCA dan penguasaan teknik evaluasi kurang
optimal
Ada evaluasi keberhasilan tindak lanjut tetapi bukan

merupakan berupa dokumen PDCA dari program UKM hal
ini karena pemahaman PDCA dan penguasaan teknik evaluasi
kurang optimal
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SK/Ketetapan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM, belum dilengkapi lampiran yang menerangkan
tentang tata cara untuk penggunaan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Klausul SK dan tata
naskahnya mohon disesuaikan dengan kriteria 1.2.6
Ada SK/Ketetapan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM, belum dilengkapi lampiran yang menerangkan
tentang tata cara media komunikasi untuk memberikan umpan
balik terhadap keluhan yang disampaikan. Klausul SK dan
tata naskahnya mohon disesuaikan dengan kriteria 1.2.6
Ada bukti analisis terhadap keluhan tetapi pemahaman siklus

PDCA belum optimal, belum ada bukti pengelolaan
manajemen penanganan keluhan dan belum dikelola dengan
baik, karena pemahaman PDCA dan penguasaan teknik
manajemen penanganan keluhan belum optimal. Dokumen di
ceck kesesuaiannya dengan kriteria 4.2.5
1. Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan tetapi

lampiran buktinya belum sesuai untuk tindak lanjut terhadap
keluhan karena analisis yang dihasilkan belum optimal, 2.
belum dilengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut, 3.
pemahaman tentang PDCA belum optimal . Dokumen di ceck
kesesuaiannya dengan kriteria 4.2.5
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan berupa notulen
lokakaryamini lintas sektor dani belum dilampirkan dokumen
bukti lainnya (surat undangan, daftar absensi dan
dokumentasi), demikian pula bahwa penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak lanjut merupakan hasil dari
analisis terhadap keluhan sebagai satu kesatuan dalam PDCA.
Dokumen di ceck kesesuaiannya dengan kriteria 1.2.6
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja tetapi keduanya belum menggunakan
format tata naskah yang benar dan belum ada lampiran
indikator, 2. klausul SK dan tata naskahnya mohon
disesuaikan dengan 1.3.1
Ada data hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan untuk tiap UKM berdasarkan indikator pada SPM
dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), tetapi data tersebut
belum sinkron dengan indikator yang ditetapkan (SPM dan
PKP). Belum ada pemahaman terkait sekuensial dalam
penyajian data terkait dengan Permenkes nomor 43 tahun
2016 tentang SPM dan kurang optimal dalam memahami
teknik pengumpulan data. klausul tata naskahnya mohon
disesuaikan dengan 1.3.1
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk

kegiatan tiap UKM yang mengacu pada siklus PDCA dan
target pencapaian yang digunakan disinkronkan dengan
penetapan target yang telah ditetapkan.
Ada dokumen pelaksanaan tindak lanjut, tetapi belum
dilengkapi dengan undangan, notulensi, foto kegiatan dan
daftar hadir. Belum ada kegiatan yang ditindak lanjuti karena
analisis yang dilakukan belum tajam untuk mendapatkan
tindak lanjut permasalahan yang ada. Tindak lanjut mohon
disesuaikan dengan kriteria 4.2.5
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap

capaian kinerja tetapi belum mengacu pada siklus PDCA
ran (PPBS)
REKOMENDASI
1. Sesuaikan penyusunan SOP dengan tata maskah dinas yang
ditetapkan puskesmas, susun juga SK. 2. dokumentasi
pelaksanaan SMD sebaiknya di dokumentasikasn secara baik
(foto pelaksanaan dinarasikan dan hasil analisa dijelaskan, surat
tugas pelaksana dilampirkan), 2. Pelaksanaan SMD yang
mengggunakan instrumen SMD sebaiknya dikombinasikan
1. Penyusunan, SK, SOP dan KA didasarkan pada penetapan
/integrasikan dengan pendataan PIS PK pada semua desa yang
tata naskah oleh puskesmas, 2. Instrumen pendataan SMD
ada (pembiayaaan dana desa untuk SMD dan MMD jangan
disesuaikan dengan instrumen pendataan PIS PK dan
dihentikan dengan mengikuti musrenbang desa secara rutin).
diintegrasikan pelaksanaannya dalam SMD (diperluas
pelaksanaannya pada seluruh desa)
Bukti catatan/rekapan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM sebaiknya dilengkapi dengan notulensi dan
dokumentasi pelaksanaan dan dilanjutkan dengan rencana
kegiatan UKM. Metode penentuan sampel SMD dan analisa data
menggunakan kaidah metodologi yang baik
Kerangka acuan dari tiap-tiap program UKM dilengkapi

seluruhnya dan tata naskah dinas sepenuhnya diikuti. Buktikan
bahwa dokumen RUK tahun 2019 merupakan hasil analisis
kebutuhan masyarakat berdasarkan pendataan PIS-PK dan SMD
sedangkan RUK tahun 2018 dilampirkan yang membuktikan
merupakan hasil analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan
MMD tahun 2017
1. melengkap data sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, 2.

melengkapi dokumentasi dari kegiatan yang telah dilakukan
dalam mengkomunikasikan kegiatan, 3. Notulensi dilengkapi
dengan rencana tindak lanjut dan evaluasi kegiatan
(mencerminkan kegiatan telah sesuai dengan PDCA)
1. Penyusunan SK dan SOP koordinasi dan komunikasi lintas
sektor sesuai dengan tata naskah yang telah ditetapkan, 2. bukti
pendokumentasian bukan hanya berasal dari Lokmin tribulanan
tetapi juga dari kegiatan yang telah dilakukan dalam
mengkomunikasikan kegiatan lainnya
1. rencana kegiatan per program UKM didasarkan analisis
kebutuhan per program, 2 dilampirkan dokumentasi kegiatan
(dengan bukti berupa notulen, daftar hadir dan foto kegiatan)
REKOMENDASI
Penyusunan SK, SOP dan KA dilengkapi dengan kejelasan
waktu pelaksanaan dan sasaran yang ingin di intervensi.
Pengelolaan umpan balik terhadap puskesmas mohon di kelola
dengan optimal baik disertai dengan bukti keluhan umpan balik
yang akurat
Melengkapi semua dokumen hasil identifikasi umpan balik,

menyertakan dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak
lanjut serta perhatikan siklus PDCA
1. Bukti pendokumentasian bukan hanya berasal dari Lokmin

tribulanan tetapi juga dari kegiatan yang telah dilakukan dalam
mengkomunikasikan kegiatan lainnya. 2. Lampirkan
dokumentasi kegiatan (dengan bukti berupa notulen, daftar hadir
dan foto kegiatan), 3. Penyusunan SOP koordinasi dan
komunikasi lintas sektor sesuai dengan tata naskah yang telah
ditetapkan.
1. Analisis perbaikan kegiatan dipertajam sehingga proses

PDCAnya berjalan, 2. Bukti-bukti perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan (kerangka acuan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan)
1. Analisis perbaikan kegiatan dipertajam sehingga proses
PDCAnya berjalan, 2. Bukti-bukti perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan (kerangka acuan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan)
REKOMENDASI
Bukti-bukti perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan). Perlu penajaman dalam identifikasi
masalah, melakukan analisis perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, analisis perubahan teknologi dan analisis perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas
Perlu dilakukan identifikasi peluang-peluang inovatif dengan
mengundang pihak terkait (undangan, notulensi, daftar hadir,
foto kegiatan) sehingga dihasilkan peluang inovatif per program
dengan menganalisis perubahan regulasi dan teknologi serta
pedoman/acuan.
Bukti-bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan
lintas sektor didokumentasikan sehingga dapat
diimplementasikan lebih luas.
Dokumentasi kegiatan dilampirkan (kerangka acuan, undangan,

notulensi, daftar hadir, foto kegiatan) dan pembahasan
dikembangkan dan dipertajam pada program lain untuk
meningkatkan peluang inovatif dengan menerapkan siklus
PDCA
Dokumentasi kegiatan dilampirkan (kerangka acuan, undangan,

notulensi, daftar hadir, foto kegiatan) dan pembahasan
dikembangkan dan dipertajam pada program lain untuk
meningkatkan peluang inovatif dengan menerapkan siklus
PDCA
REKOMENDASI
Dokumen sebaiknya dilengkapi dengan rencana kegiatan, jadwal
kegiatan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan,
terhadap semua kegiatan yang dilaksanakan pada tahun berjalan.
Lampirkan rencana kegiatan program UKM supaya dapat
dibuktikan apakah kegiatan tersebut ditetapkan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan kegiatan.
Melengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan meliputi seluruh

kegiatan pada tahun berjalan dan lengkapi kejelasan petugas
yang bertanggung jawab dan kompetensinya
Bukti pelaksanaan kegiatan meliputi seluruh kegiatan pada tahun
berjalan dengan melampirkan (notulensi yang lengkap sesuai
dengan agenda yang direncanakan) dan dokumen lainnya
(kerangka acuan, undangan, daftar hadir, foto kegiatan).
Informasi diperluas ke tempat-tempat umum lainnya
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dan pendokumentasiannya, dengan
mengacu pada kaidah PDCA, tingkatkan pemahaman terhadap
teknik evaluasi
Melakukan dan mendokumentasikan seluruh evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM, dengan
urutan kolom yang telah disarankan. Mempertajam analisa
terhadap evaluasi sehingga proses PDCAnya berjalan.
REKOMENDASI
Lampirkan bukti rekapan penyampaian informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
meliputi seluruh kegiatan pada tahun berjalan dengan
melampirkan bukti (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan/dinarasian)

melampirkan (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan/dinarasikan). Penyampaian informasi kepada
lintas program bukan hanya pada rapat mini lokakarya tetapi
juga pada kegiatan yang melibatkan seluruh program puskesmas

melampirkan (kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar hadir,
foto kegiatan/dinarasikan).
Susun instrumen evaluasi tentang pemberian informasi kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait, untuk
pelaksanaan evaluasi sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
dan pertajam pelaksanaan evaluasinya mendapatkan tindak
perbaikan (PDCA)
Perlu dilampirkan dokumentasi kegiatan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi (dengan bukti berupa notulen,
daftar hadir dan foto), kegiatan tindak lanjut tersebut merupakan
hasil dari analisis evaluasi yang mendalam (PDCA)
REKOMENDASI
Perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat. Pelaksanaan kegiatan dilengkapi dengan surat
tugas, daftar hadir dan laporan hasil kegiatan dan dilengkapi
dengan hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut (perhatikan
siklus PDCA)
Analisis pelaksanaan evaluasi tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya dipertajam
sehingga menghasilkan inovasi-inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan dengan memperhatikan siklus PDCA
Dibuat alur dan tahapan kegiatan komunikasi kegiatan dari
puskesmas kepada lintas sektor dan masyarakat, sedangkan
kegiatan sosialisasi perlu dilampirkan surat undangan.
Tingkatkan komunikasi kepada linsek dan masyarakat agar
semakin mempermudah akses masyarakat terhadap program
UKM.
Perlu analisis dan evaluasi yang mendalam terhadap akses

masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM masyarakat dengan menerapkan prinsip-
prinsip PDCA secara optimal.
Perlu analisis dan evaluasi yang mendalam terhadap tindak

lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM masyarakat dengan
menggunakan instrumen yang lebih tajam dan menerapkan
prinsip-prinsip PDCA secara optimal.
Tingkatkan terus komunikasi kepada masyarakat sehingga

informasinya jelas mencakup perubahan yang diberikan
sehingga jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan secara berkesimbungan dan melengkapi dokumen bukti
(kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
kegiatan/dinarasikan).
REKOMENDASI
Dokumen SOP sebaiknya dilakukan pengecekan tata bahasa dan
teknik penulisannya sesuai dengan panduan yang telah
ditetapkan (tata naskah puskesmas), susun pula SK tentang cara
untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan atau sasaran
SOP dilakukan pengecekan tata bahasa dan teknik penulisannya
sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan (tata naskah
puskesmas)
Lampirkan pelaksanaan monitoring perlu dilengkapi dengan

kerangka acuan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
kegiatan/dinarasian dan cecklist kesesuaian dan ketepatan waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan dan
SOP yang disusun
Pelaksanaan evaluasi perlu dilengkapi dengan foto kegiatan dan

cecklist kesesuaian dan ketepatan waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan. Pertajam analisa
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi perlu dilengkapi dengan

undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan. Pertajam analisa
REKOMENDASI
Hasil rekapan identifikasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan perlu dipertajam dengan analisis masalah
dan hambatan dan gunakan siklus PDCA termasuk penggunaan
instrumen monitoring yang sesuai dengan tujuan dan mengukur
tentang identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.
Pemahaman siklus PDCA dari Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan,
termasuk dengan penigkatan pemahaman terhadap Permenkes
nomor 44 tahun 2016 tentang manajemen puskesmas. Lengkapi
bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta tindak
lanjut.

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan
sehingga memahami dalam merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pemahaman PDCA perlu ditingkatkan, dokumentasi hasil
masing-masing tindak lanjut didokumentasikan (undangan,
kerangka acuan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan)
Pemahaman PDCA perlu ditingkatkan terutama pemahaman

terhadap proses evaluasi. Melakukan dan mendokumentasikan
seluruh tindak lanjut, dengan urutan kolom yang telah
disarankan
REKOMENDASI
SK dilakukan pengecekan tata bahasa dan teknik penulisannya
puskesmas), lampiran mohon diperhatikan terkait dengan tata
cara jenis-jenis media untuk menangkap keluhan dari
masyarakat.

puskesmas), lampiran mohon diperhatikan terkait dengan umpan
balik terhadap keluhan dari masyarakat.

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan.
Mekanisme penangangan keluhan perlu dikelola dengan baik,
dengan memperhatikan pemahaman PDCA dan penguasaan
teknik manajemen penanganan keluhan secara optimal

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perlu ditingkatkan.
Mekanisme penangangan keluhan perlu dikelola dengan baik,
termasuk melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
dengan memahami proses PDCA dan lakukan dokumentasi
(identifikasi, analisis, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evalusi kembali). Mekanisme penangangan keluhan perlu
dikelola dengan baik dengan melakukan workshop mekanisme
penanganan keluhan di puskesmas
REKOMENDASI
sesuai dengan panduan yang telah ditetapkan (disesuiakan
dengan Permenkes no 43 tahun 2016 tentang SPM dan PP No 2
tahun 2018 tentang SPM serta Permenkes no. 39 tentang PIS
PK).
Data yang dikumpulkan berdasarkan SK penetapan indikator.

Perlu pemahaman mendalam terhadap Permenkes nomor 43
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal, disertai dengan
pemahaman teknik pengumpulan data.
Perlu peningkatan pemahaman tentang metode-metode analisis

data pada program UKM dan siklus PDCA. Ceck sinkronisasi
antara target pencapaian dengan penetapan target.
Perlu dilampirkan dokumentasi kegiatan tindak lanjut dengan

bukti lain berupa notulen dan surat undangan kegiatan dan
menggunakan siklus PDCA.Diperlukan peningkatan
pemahaman tentang metode-metode analisis data pada program
UKM untuk memperoleh tindak lanjut yang diperlukan untuk
upaya-upaya perbaikan.
Perlu pemahaman mendalam tentang analisis dan tindak lanjut

terhadap capaian kinerja. Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, Pokok Pikiran, elemen penilaian,
demikian juga pemahaman terhadap siklus PDCA
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P

Surveior DR. SOEMEDI HADIYANTO, SKM, M.KE
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

1. SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sudah disusun, tetapi persyaratan yang
dituliskan pada SK persyaratan belum sesuai dengan SK
penanggungjawab UKM, penanggung jawab program
yang lain. 2. Belum sesuai dengan SK Penetapan terkait
tugas pokok, 3. Kompetensi yang gunakan belum sesuai
dengan Permenkes 75 tahun 2014
1. SK Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ada

belum termasuk penanggung jawab program yang lain.
2. Kompetensi yang gunakan belum sesuai dengan
Permenkes 75 tahun 2014. Dokumen belum
disinkronkan dengan 2.3.2
Analisis kompetensi terhadap penangungjawab UKM

Puskesmas yang ada belum sesuai dengan standar
kompetensi yang dipedomani sehingga analisis
kesenjangan kompetensi kurang tajam (belum termasuk
penanggung jawab program yang lain). Dokumen belum
disinkronkan dengan 2.3.4. EP 1
Ada rencana peningkatan kompetensi penanggung jwab

UKM tetapi belum ada surat permohonan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten terkait dengan rencana
peningkatan kompetensi (ada dokumen SK ijin belajar).
Dokumen belum disinkronkan dengan 2.3.4. EP 2
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi, penyusunan SK mengacu
pada pedoman tata naskah dinas dari puskesmas
Ada KA program orientasi bagi penanggung jawab

UKM maupun pelaksana baru, penyusunan KA
mengacu pada pedoman tata naskah dinas puskesmas.
Ada SOP orientasi untuk penanggungjawab dan

pelaksana program baru, ada SOP orientasi untuk
pegawai baru, ada laporan orientasi untuk pegawai baru,
tetapi tidak ada laporan orientasi untuk
penanggungjawab dan pelaksana program baru.
Ada hasil evaluasi dan tetapi belum dilengkapi tindak

lanjut dari orientasi, pemahaman tentang PDCA belum
optimal. Dokumen telah sinkron dengan 2.3.5
FAKTA DAN ANALISIS

Ada KA kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM di Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas, penyusunan SK mengacu pada
pedoman tata naskah puskesmas
Ada dokumen Lokakarya mini bulanan dan dokumen
lokakarya mini tribulanan tetapi belum menggambarkan
tentang bukti pelaksanaan komunikasi dan tidak semua
kegiatan dilaporkan (kegiatan lokmin lainnya),
dilampirkan daftar hadir, notulen dan foto kegiatan.
Sudah ada hasil evaluasi penyampaian informasi kepada
LP dan LS melalui lokakarya mini bulanan dan
tribulanan, tetapi analisisnya kurang tajam dan
pemahaman tentang PDCA belum optimal sehingga
tindak lanjutnya. Dokumen belum disinkronkan dengan
1.2.2 EP 2. Belum semua sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor memahami tujuan, sasaran dan
tata nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan kepada
pelaksana melalui lokakaryamini bulanan berupa
notulensi tetapi belum secara rinci menunjukkan
pembinaan yang dilakukan. Dokumen lain belum
dilengkapi kerangka acuan, undangan, daftar hadir, foto
kegiatan.
Tidak ada bukti pembinaan kepada pelaksana misalnya

melalui lokakaryamini bulanan yang menggambarkan
tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan
pembinaan. Dokumen perlu dilengkapi dengan kerangka
acuan, undangan, daftar hadir, foto kegiatan.
Tidak ada bukti jadwal dan bukti pelaksanaan

pembinaan melalui lokakaryamini bulanan atau lainnya
Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi lintas program

dan lintas sektor melalui lokakarya mini yang disertai
bukti undangan, daftar hadir dan foto kegiatan.
Pelaksanaan sosialisasi berpedoman pada rencana
tahapan pelaksanaan dan jadwal kegiatan UKM
Tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor yang disertai dengan foto kegiatan,
surat, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan (diberi
keterangan), pemahaman siklus PDCA belum optimal
Tidak ada bukti pertemuan kesepakatan peran lintas
program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin
lintas program dan lokmin lintas sektor yang dilengkapi
dengan surat, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan
(beri keterangan), pemahaman siklus PDCA belum
optimal. Dokumen disinkronkan dengan 2.3.10
Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor yang disertai dengan notulen, daftar
hadir dan foto kegiatan (beri keterangan), pemahaman
siklus PDCA belum optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
belum dilakukan pada semua kegiatan, 2. Pemahaman
siklus PDCA belum optimal.
Ada hasil analisis risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM dan
belum dilakukan pada semua kegiatan
Ada dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi

risiko disertai dengan foto kegiatan dan belum dilakukan
pada semua kegiatan
Ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi

risiko dengan bukti pelaksanaan, tetapi karena
analisisnya kurang optimal sehingga kurang dalam
pembuktian pelaksanaannya, pemahaman terhadap
teknis analisis program belum optimal
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko tetapi analisisnya terhadap
pelaksanaan kegiatan belum optimal, demikian juga
pemahaman siklus PDCA belum optimal.
Ada bukti pelaporan kejadian tidak diharapkan akibat

resiko dalam pelaksanaan kegiatan tetapi belum disertai
dengan tindak lanjut terhadap evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko, hal ini karena
pemahaman PDCA dan penguasaan teknik evaluasi
kurang optimal
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat, penyusunan
SK mengacu pada pedoman tata naskah dinas
Puskesmas
Belum ada rencana, ada KA pemberdayaan masyarakat

yang mengacu pada pedoman tata naskah dinas dari
Puskesmas tetapi belum memuat unsur-unsur
pemberdayaan secara komprehensif dan dokumen belum
Ada SOP dan jadwal SMD, laporan hasil SMD dan foto
kegiatan (tanpa keterangan), ada bukti keikut sertaanya
tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan
dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM.
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM disertai foto kegiatan komunikasi dengan
masyarakat.
Ada bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat/swasta yang dapat
dilihat di Posyandu berdasarkan wawancara kepala
desa, ibu kepala desa, kader posyandu dan petugas
puskesmas. Dokumentasi kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta belum disertakan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada RUK untuk tahun 2019 (RPK yang ditampilkan
tahun 2018), yang menggambarkan rencana puskesmas
per program, 2. RUK tahun 2019 belum ditandatangani,
pemahaman tentang majamemen puskesmas (Permenkes
44 tahun 2016) belum optimal
RUK dan RPK (belum ditanda tangani) sudah ada serta

terintegrasi dengan program yang lain dan ada kejelasan
per program UKM, pemahaman tentang skuensial
perencanaan puskesmas belum optimal
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat
Ada jadwal dan kerangka acuan kegiatan tiap program

UKM
Sudah disusun jadwal kegiatan untuk setiap kegiatan

UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rekapan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat tetapi belum ada hasil kajian kebutuhan
masyarakat (dokumen notulen, daftar hadir, belum ada
bukti dokumentasi dan undangan). Dokumen belum
disinkronkan
Ada dokumendengan 4.1.1kebutuhan
hasil kajian dan 4.1.2 masyarakat dan
harapan tetapi belum ditindaklanjuti dengan penentuan
prioritas kegiatan dan telaah staf hal ini karena
pemahaman terhadap metode analisis data belum
optimal.
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan pada
masyarakat dan sasaran tetapi belum tajam dalam
analisis karena pemahaman terhadap metode analisis
data belum optimal.
Ada dokumen lokakaryamini bulanan yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RUK 2019 dan
memuat semua kegiatan yang tertera di dalam SK
penetapan jenis-jenis kegiatan.
Sudah ada kajian penyesuaian kegiatan dengan

kebutuhan dan harapan masyarakat, tetapi kajiannya
kurang mendalam
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan tiap bulan
menyangkut kepatuhan terhadap jadwal dan capaian
kinerja, tetapi instrumen yang digunakan untuk
mengukur pelaksanaan dan kepatuhan belum optimal
Ada SOP monitoring, ada bukti pelaksanaan monitoring
kesesuaian pelaksanaan dan kepatuhan, tetapi belum
disertai dengan kebijakan dan panduan monitoring
Ada SOP pembahasan hasil monitoring dan bukti hasil

pembahasan dan rekomendasi hasil monitoring tiap
bulan melalui lokakarya mini bulanan
Ada tindak lanjut penyesuaian hasil monitoring perbulan

tetapi belum diintegrasikan di dalam lokakarya mini
bulanan dan tribulanan. Belum dilampirkan undangan,
jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan
dari tindak lanjut hasil monitoring
Belum ada Kebijakan, Ada SOP perubahan rencana

kegiatan, belum ada bukti dilakukannya perubahan
rencana kegiatan.
Belum ada bukti dokumen hasil monitoring kesesuaian,

kepatuhan dan capaian pelaksanaan
Belum ada bukti berupa notulen yang menggambarkan

perubahan rencana kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK uraian tugas dan tanggung jawab UKM yang
penyusunan mengacu pada pedoman tata naskah dinas
dari puskesmas dan lampiran uraian jabatan Penanggung
jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada SK pelaksana program yang penyusunan mengacu

pada pedoman tata naskah dinas dari puskesmas dan
lampiran uraian jabatan pelaksana UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan
kewenangan dari penangung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana program esensial dan pengembangan
Ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab dan
kewenangan dari penangung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana program esensial dan pengembangan,
tetapi belum spesifik tentang tugas integrasi
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada pelaksana
tugas berupa undangan dan daftar hadir pertemuan pokja
UKM (belum ada notulen dan foto kegiatan)
Ada dokumen bukti distribusi uraian tugas kepada
pengemban tugas kepada pelaksana belum dilengkapi
dengan foto kegiatan, undangan, absensi dan notulen
Ada sosialisasi uraian tugas kepada lintas program,

berupa daftar hadir dan foto kegiatan mini lokakarya
bulanan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka yang dilakukan oleh kepala puskesmas
Ada hasil monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas yang
dilakukan oleh penanggung jawab UKM Puskesmas
Ada bukti rencana tindak lanjut terhadap hasil
monitoring oleh kepala puskesmas jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas. Tidak ada
dokumentasi KA, jadwal pelaksanaan, undangan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh

pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas jika
terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana. Tidak ada dokumentasi KA, jadwal
pelaksanaan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang dilakukan setiap 1 tahun
Ada bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian

tugas dan hasil tinjauan ulang (notulensi dan daftar
hadir)
Belum ada hasil tinjuan uraian tugas yang ditinjau ulang,

hal ini karena kurangnya pemahaman terhadap evaluasi
sehingga hasil tinjauan uraian tugas kurang optimal
Belum ada penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

hal ini karena pelaksanaan kajian ulang kurang
mendalam, bukti yang ada belum sesuai.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
maupun lintas sektor dan peran masing-masing untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Ada identifikasi hasil uraian peran lintas program untuk

tiap program/kegiatan Puskesmas
Ada identifikasi uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
Ada KA peran lintas program dan lintas sektoral
Ada surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto

kegiatan (tanpa keterangan) untuk mengkomunikasikan
program UKM lintas sektor dan lintas program
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program dengan berpedoman
pada tata naskah puskesmas tetapi sistematika dan
penulisan belum sempurna sesuai dengan azas legal
drafting
Ada surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto

kegiatan untuk mengkomunikasikan program UKM
lintas sektor dan lintas program
Ada foto kegiatan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran (tetapi belum
ada undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir)
Belum ada hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas

sektor dan lintas program, belum ada hasil tindak lanjut
dan buktinya, karena pemahaman siklus PDCA belum
optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK peraturan, kebijakan, dan prosedur dengan
berpedoman pada tata naskah puskesmas tetapi
sistematika dan penulisan belum sempurna sesuai
dengan azas legal drafting
Ada SK dan SOP tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM (menggunakan format tata naskah
puskesmas)
Ada SOP dan bukti bahwa peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal
Ada SOP dan bukti semua catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan telah disimpan
dan dikendalikan. Ada buku pengendalian arsip laporan
UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan
berpedoman pada tata naskah puskesmas tetapi
dengan azas legal drafting
Ada SOP tentang prosedur monitoring dengan

berpedoman pada tata naskah puskesmas dan ada bukti
pelaksanaan monitoring, tetapi tidak ada jadwal
monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah optimal
memahami kebijakan dan prosedur monitoring terkait
manfaatnya dengan terhadap mutu layanan puskesmas.
Pelaksanaan monitoring belum dilakukan dengan
mekanisme PDCA dan langkah langkah tersebut tidak di
tuangkan dalam SOP
Penanggung jawab melakukan monitoring belum sesuai

dengan SOP yang sudah di tetapkan dan belum
menerapkan prinsip PDCA
Dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut dan
didokumentasikan walaupun monitoring tidak dilakukan
melalui mekanisme PDCA. Evaluasi tidak optimal
karena kurangnya pemahaman terhadap evaluasi
sehingga tidak menghasilkan tindak lanjut yang optimal,
hal ini juga disebabkan karena pemahaman siklus PDCA
belum optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas dengan berpedoman pada tata naskah
puskesmas tetapi sistematika dan penulisan belum
sempurna sesuai azas legal drafting
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja dengan berpedoman
pada tata naskah puskesmas tetapi tetapi sistematika
dan penulisan belum sempurna sesuai dengan azas legal
drafting
Pemahaman cukup baik dari penanggung jawab UKM
dalam prosedur evaluasi kinerja
Ada dokumen bukti hasil evaluasi kinerja tetapi
dengan azas legal drafting. Format dokumen belum
sesuai dengan tujuan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan belum
sinkron antara indikator target dan capaian sehingga
hasil evaluasi kurang tajam karena pemahaman siklus
PDCA dan teknis evaluasi program belum optimal.
Ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM puskesmas tetapi belum dilengkapi
dengan instrumen evaluasi kebijakan dan prosedur
evaluasi karena pemahaman siklus PDCA dan teknis
evaluasi program belum optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring kesesuaian pelaksanaan program
kegiatan UKM dan SOP monitoring pelaksanaan
kegiatan program tetapi sistematika dan penulisan belum
sempurna sesuai dengan format tata naskah puskesmas
yang ditetapkan. Ada bukti pelaksanaan monitoring
tetapi belum dilengkapi dengan jadwal monitoring
Belum semua hasil dan bukti tindak lanjut hasil

monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM
dilakukan dan belum mencakup data kualitatif
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan tiap program UKM tetapi belum dilengkapi
dengan dokumen tindak lanjut perbaikan karena
pemahaman siklus PDCA dan teknis evaluasi program
belum optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan,
melalui lokakarya mini bulanan (ada pada notulensinya).
Bukti belum semua dilengkapi dengan surat undangan,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatan dan ceck dengan
kriteria 2.3.7
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
tetapi belum dilakukan pada semua tiap-tiap program
UKM melalui lokakaryamini bulanan. Bukti belum
dilengkapi dengan surat undangan, notulen belum
mencerminkan dilakukannya kajian, daftar hadir dan
foto kegiatan (beri keterangan). Belum dilengkapi bukti
yang menunjukkan tentang hasil kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
Belum ada bukti pelaksana tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja terutama terkait dengan siklus PDCA,
dokumen yang dilampirkan bukan merupakan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. tetapi merupakan
pencapaian indikator kinerja puskesmas Januari-
September 2018.
Ada bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut, dokumentasi yang di tampilkan bukan
merupakan hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
bukan merupakan hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut, karena penerapan PDCA belum optimal.
Belum ada dokumentasi pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil penilaian kinerja per semester dan
pencapaian indikator puskesmas tetapi indikator yang
ada belum sesuai dengan penetapan yang ada pada PKP
(penilian kinerja puskesmas)
Ada bukti undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan (belum ada keterangan foto) dari kegiatan
Lokakarya mini tentang penilaian kinerja tengah tahun
Ada SOP dan KA pertemuan penilaian kinerja. Belum

ada dokumen hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti
karena penilaian kinerja tersebut belum dilakukan
analisis kesenjangan, belum ada dokumentasi penilaian
kinerja tengah tahun berupa laporan dan ada laporan
tindak lanjut ke Dinkes Kabupaten
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban sasaran dengan berpedoman
pada tata naskah puskesmas tetapi sistematika dan
penulisan belum sempurna sesuai dengan azas legal
drafting
Ada SOP sosialissi hak dan kewajiban dan bukti
komunikasi dan koordinasi kegiatan lintas program dan
lintas sektor yang didokumentasikan dari Lokakarya
mini tribulanan dan bulanan dengan bukti berupa
notulen, daftar hadir dan foto belum dinarasikan, tetapi
belum melampirkan semua kegiatan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas dengan berpedoman pada tata naskah
puskesmas tetapi sistematika dan penulisan belum
sempurna sesuai dengan azas legal drafting.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

belum sepenuhnya memahami aturan tersebut
Belum ada mekanisme penilaian perilaku staf dalam
melaksanakan aturan/tata nilai.
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap penilaian

perilaku staf dalam melaksanakan aturan/tata nilai, tetapi
belum menggunakan instrumen yang spesifik dan
dianalisis secara mendalam
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
1. Perbaiki SK sesuai dengan dokumen penyusunan
akreditasi yang ditetapkan Puskesmas tambahkan Permenkes
44 tahun 2016 dan 43 tahun 2016 sebagai timbangan, 2.
Sesuaikan dengan SK penetapan penanggung jawab UKM
terkait tugas pokok, tambahkan penanggung jawab program
yang lain, 3. Uraian kompetensi mengacu Permenkes 75
tahun 2014
1. Perbaiki SK sesuai dengan dokumen penyusunan

akreditasi yang ditetapkan Puskesmas tambahkan Permenkes
44 tahun 2016 dan 43 tahun 2016 sebagai timbangan, 2.
Sesuaikan dengan SK penetapan penanggung jawab UKM
terkait tugas pokok, tambahkan penanggung jawab program
yang lain, 3. Uraian kompetensi mengacu Permenkes 75
tahun 2014
Analisis menggunakan standar kompetensi misalnya

mengacu pada Permenkes 75 tahun 2014 sehingga akan
mempertajam analisis termasuk menambah kriteria
kompetensi pada masing-masing penanggung jawab program.
Perlu dilengkapi dengan rencana pengembangan kompetensi

penanggung jawab UKM mengacu pada Permenkes 75 tahun
2014. Peningkatan kompetensi akan lebih diperlukan apabila
analisisnya lebih tajam dengan menambah kriteria
kompetensi pada masing-masing penanggung jawab program.
REKOMENDASI
Penyusuanan SK sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan
termasuk melampirkan mekanisme orientasi yang akan
operasionalkan menjadi SOP
Penyusunan KA sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan

tersebut termasuk di tanda tangani oleh kepala puskesmas.
Dokumentasi kegiatan orientasi dilengkapi meliputi kerangka

acuan, undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir,
foto kegiatan, kerangka acuan ditanda tangani kepala
puskesmas.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang

melakukan orientasi dengan menggunakan prinsip PDCA,
pemahaman tentang PDCA perlu dioptimalkan sehingga hasil
evaluasi dapat ditindak lanjuti.
REKOMENDASI
Susun dan lengkapi SK dan KA sesuai dengan tata naskah
yang ditetapkan, tambahkan regulasi tentang tata nilai,
perjelas indikator penilaian dan lampirkan instrumen
penilaian
Dokumen sebaiknya dilengkapi dengan rencana kegiatan,
jadwal kegiatan, undangan, notulensi, daftar hadir, foto
kegiatan, terhadap semua kegiatan yang dilaksanakan pada
tahun berjalan tersebut, bukan hanya bukti dari lokakaryamini
Pelaksanaan pengkomunikasian tujuan, sasaran dan tata nilai

sebaiknya dilakukan melalui kegiatan terpisah dan tidak
berbarengan dengan kegiatan lokakarya mini bulanan dan
tribulanan. Dokumentasi kegiatan evaluasi penyampaian
informasi di dokumentasikan dengan tertib dan sinkron
dengan EP1222. Perlu KA dan instrumen evaluasi tata nilai
sehingga proses pelaksanaannya terukur.
REKOMENDASI
Lampiran dokumentasi pembinaan mencakup seluruh
kegiatan pembinaan (tidak hanya lokakarya mini bulanan),
pelaksanaan pembinaan dilampirkan surat undangan,
notulensi yang lebih terinci dan menggambarkan tentang
pembinaan, daftar hadir dan foto kegiatan
Susun SOP dan KA sesuai dengan tata yang ditetapkan,

dokumentasi pembinaan mencakup seluruh kegiatan
pembinaan (tidak hanya lokakarya mini bulanan),
pelaksanaan pembinaan dilampirkan surat undangan
notulensi yang lebih terinci dan menggambarkan tentang
pembinaan, daftar hadir dan foto kegiatan
Sinkornisasikan secara periodik antara jadwal dan bukti

pelaksanaan dan lengkapi dokumen bukti lokakarya mini
dengan surat undangan notulensi, daftar hadir dan foto
kegiatan (diberi keterangan)
Sinkornisasi antara jadwal dan bukti pelaksanaan dan
lengkapi dokumen bukti pengkomunikasian dengan surat
undangan notulen, daftar hadir dan foto kegiatan (diberi
keterangan), tahapan pelaksanaan dan rencana jadwal.
Lakukan dan laporkan koordinasi lintas program dan lintas

sektor secara terpisah, dokumentasikan dalam catatan buku
kerja/notulensi, berikan foto situasi saat melakukan evaluasi
(beri keterangan) dan buat daftar hadir
Buat peran lintas sektor sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas dan dituangkan dalam SK serta uraian
tugas dan perannya dilengkapi dokumen bukti dengan surat
undangan notulen, daftar hadir dan foto kegiatan (diberi
keterangan). Dokumen kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor di tanda tangani masing-masing yang
berperanan.
Lakukan evaluasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas

program secara terpisah, dokumentasikan dalam catatan buku
kerja/notulensi, berikan foto (beri keterangan) situasi
melakukan evaluasi dan buat daftar hadir. Sinkronisai antar
EP sebagai satu kesatuan perlu ditingkatkan pemahamannya
terutama terkait dengan siklus PDCA (pertajam analisis
evaluasi dengan ketajaman alat ukur sehingga menghasilkan
tindak lanjut perbaikan yang diharapkan)
REKOMENDASI
Buat identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat untuk semua program UKM dan
pertajam kemampuan untuk melakukan analisis resiko
tambahkan SOP dan KA analisis resiko dan diketahui oleh
kepala puskesmas dan penanggungjawab program UKM
Buat analisis risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

untuk semua program UKM dan pertajam kemampuan untuk
melakukan analisis resiko dengan memperjelas instrumen
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap

pertajam kemampuan untuk melakukan rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi risiko terhadap
pertajam kemampuan untuk melakukan rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko sehingga pelaksanaan pencegahan
dan minimalisasi resiko menjadi optimal, perlu ditingkatkan
pemahamannya terutama terkait dengan siklus PDCA
Evaluasi upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

ditingkatkan untuk menerangkan apa, bagaimana, metode
yang digunakan, kapan dan kepada siapa dilakukan serta
tentang apa evaluasi dilakukan. Perlu ditingkatkan
pemahamannya terutama terkait dengan siklus PDCA dan
teknis analisis program
Bukti pelaporan disertai dengan pencatatan yang lengkap dan

jelas pada buku ekspedisi dan dilakukan evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Tingkatkan
pemahaman PDCA dan penguasaan teknik evaluasi kurang
optimal
REKOMENDASI
Teliti kesesuaian SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan lakukan perbaikan
jika belum sesuai lagi dengan pedoman terutama update
dalam pencantuman acuan SK (menimbang), terutama terkait
dengan susunan organisasi.
Susun rencana, SOP dan KA pemberdayaan masyarakat

dengan pedoman pengembangan desa/kelurahan siaga aktif
serta PIS-PK dan sesuaikan SOP untuk pelaksanaannya dan
lihat juga kriteria 2.3.8
Berikan foto kegiatan dengan keterangan, daftar hadir diberi

judul kegiatan dan tanggal, berikan kelengkapan bukti keikut
sertaan tokoh masyarakat/kader dalam lokakaryamini
tribulanan. Lakukan advokasi kepada pemerintahan desa
untuk mengalokasikan pembiayaan SMD dan MMD.
Penyusunan SOP sesuai dengan tata yang ditetapkan,

Dokumentasi kegiatan komunikasi yang harus dilampirkan
meliputi kerangka acuan, undangan, jadwal kegiatan,
notulensi, daftar hadir, foto kegiatan
Tingkatkan upaya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta dan dokumentasikan. Perhatikan tata
naskah dinas, dokumen kegiatan UKM bersumber swadaya
masyarakat di dokumentasikan, kemudian integrasikan PIS
PK (dipadukan dengan data MMD) dalam pelaksanaan MMD
REKOMENDASI
Dokumentasikan RUK tahun 2019 yang menggambarkan
rencana puskesmas per program) untuk melihat apakah
kontribusi swasta dan masyarakat terlihat. RUK dan RPK
yang ada perlu di review kembali kesesuaiannya serta ditanda
tangani oleh kepala puskesmas. Disarankan dilakukan
workshop untuk peningkatan pemahaman Permenkes 44
tahun 2016 tentang manajemen puskesmas.
RUK tahun 2019 dan RPK tahun 2018 sudah terintegrasi

dengan program yang lain, hanya pemahaman tentang
manajemen puskesmas perlu ditingkatkan terutama timing
penyusunan RUK dan RPK
Dokumentasikan seluruh aspek yang ada di RUK dan RPK
terutama sumber pembiayaan
Penyusunan KA sesuai dengan tata yang telah ditetapkan.

Pemahaman tentang manajelen puskesmas perlu ditingkatkan
pada seluruh staf
Pemahaman tentang manajemen puskesmas perlu
ditingkatkan pada seluruh staf
REKOMENDASI
Dokumentasi kegiatan kajian kebutuhan masyarakat meliputi
kerangka acuan, undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar
hadir, foto kegiatan yang diberi keterangan. Pertajam analisis
kajian untuk mendapatkan saran hasil kajian yang lebih
optimal Permenkes
Pelajari dan tingkatkan pemahaman
nomor terhadap
44 tahun 2016 teknik
tentang analisis
Pedoman
kebutuhan masyarakat.
Manajemen Puskesmas sehingga optimal dalam melakukan
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat termasuk dalam
menyiapkan instrumen untuk mengukur kebutuhan dan
harapan masyarakatdan
Perlu menajamkan sehingga pemahaman
melampirkan bukti tentang metode
pembahasan hasil
analisiskebutuhan
kajian data optimal
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK tahun 2018,
sehingga dapat dijadikan dalam penentuan RPK tahun 2018.
Perlu dilampirkan pula bukti hasil kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat pada RUK tahun 2018 untuk menjadi
RPK
Perlu tahun 2019 bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan
dilampirkan
masyarakat pada RUK tahun 2018 sehingga menjadi RPK
tahun 2018, demikian juga dengan RUK tahun 2019
Pelajari Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas sehingga optimal dalam melakukan
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat. Secara umum
perlu juga peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok
pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Buat buku dan lakukan monitoring kesesuaian antara jadwal
dan pelaksanaan kegiatan. Susun instrumen untuk mengukur
pelaksanaan kegiatan dan kepatuhannya terhadap jadwal dan
capaian kinerja.
Susun SK dan SOP sesuaikan dengan tata naskah yang
ditetapkan (puskesmas). Buat buku dan lakukan monitoring
kesesuaian antara jadwal dan pelaksanaan kegiatan.
Pindahkan bukti rekapan bukti pelaksanaan kegiatan tiap
bulan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan (tiap bulan) ke
elemen ini (lampirkan surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan)
Lampirkan bukti hasil monitoring dan pembahasannya tiap

bulan, notulen, daftar hadir, foto kegiatan (tiap bulan) ke
elemen ini (lampirkan surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan) .
Lampirkan bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan
lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan.
Susun ketetapan dan panduan perubahan rencana kegiatan

dan SOP sesuai dengan tata naskah yang ditetapkan.
Lampirkan bukti rekapan bukti perubahan rencana kegiatan,
notulen, daftar hadir, foto kegiatan, surat undangan dan
kerangka acuan pelaksanaan.
Susun cecklist monitoring untuk mengukur kesesuaian,

kepatuhan dan capaian pelaksanaan. Lampirkan undangan,
jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan dari
keseluruhan proses dan hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan pada dokumentasi lokakarya
mini dideskripsikan. Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen
penilaian.
REKOMENDASI
Sesuaikan judul dan isi uraian tugas sehingga
menggambarkan tugas pokok dan tugas integrasi dan
sinkronkan dengan kriteria 5.1.1
Sesuaikan judul dan isi uraian tugas sehingga

menggambarkan tugas pokok dan tugas integrasi dan
sinkronkan dengan kriteria 5.1.1
Perjelas dan sesuaikan judul dan isi uraian tugas sehingga

menggambarkan tugas pokok dan tugas integrasi
Buatkan uraian tugas sesuai dengan tugas pokok dan tugas

integrasi
Lampirkan undangan, jadwal kegiatan, notulensi, daftar

hadir, foto kegiatan dari keseluruhan proses dan hasil
sosialisasi
Buatkan formulir pendistribusian uraian tugas kepada
pengemban tugas yang ditanda tangani oleh kepala
puskesmas. Buktikan pendistribusian uraian tugas dengan
foto kegiatan, undangan, absensi dan notulen
hadir, foto kegiatan dari keseluruhan sosialisasi uraian tugas
kepada lintas program
REKOMENDASI
Buatlah instrumen/formulir untuk pengukuran monitoring
terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam
pelaksanaan uraian tugas mereka yang dilakukan oleh kepala
puskesmas
Buatlah instrumen/formulir untuk pengukuran monitoring
terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka
yang dilakukan oleh penangung jawab UKM Puskesmas.
Hasil monitoring bukan hanya tugas tambahan dan
wewenang tetapi juga terhadap tugas pokok.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
melaksanakan rencana tindak lanjut perbaikan uraian tugas
dengan melampirkan dokumentasi KA, jadwal pelaksanaan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan (diberi
keterangan). Pemahaman tentang PDCA perlu dioptimalkan
sehingga hasil evaluasi dapat ditindak lanjuti.

melaksanakan rencana tindak lanjut perbaikan uraian tugas
dengan melampirkan dokumentasi KA, jadwal pelaksanaan,
undangan, notulensi, daftar hadir, foto kegiatan (diberi
keterangan). pemahaman tentang PDCA perlu dioptimalkan
sehingga hasil evaluasi dapat ditindak lanjuti.
REKOMENDASI
Lakukan kaji ulang terhadap SK dengan berpedoman pada
SOP apakah uraian tugas yang ada masih relevan dan lakukan
setiap 6 bulan serta dokumentasikan review tersebut,
perhatikan tata naskah dinas (menimbang). Perhatikan
penanggalan pada SOP

hadir, foto kegiatan (beri keterangan) dari keseluruhan proses
pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas dan hasil
tinjauan ulang
Buat buku ekspedisi penyampaian uraian tugas yang ditinjau
ulang dan cantumkan hasil uraian tugas yang direvisi.
Pertajam pemahaman tentang evaluasi/analisis uraian tugas
untuk memperoleh revisi uraian tugas yang sesuai dengan
kebutuhan.
Segera buat SK penetapan uraian tugas jika telah dilakukan

tinjauan ulang
REKOMENDASI
Tandatangani kesepakatan lintas sektor, Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM menginformasi kriteria, peran
aktif agar lintas sektor mengetahui peran dan tanggung jawab
dalam pelaksanaan program UKM. Sosialisasikan hasil
identifikasi kepada pihak terkait dan dokumentasikan.

menginformasi kriteria, peran aktif agar lintas program
mengetahui peran dan tangung jawab dalam pelaksanaan
program UKM. Sosialisasikan hasil uraian peran lintas
program kepada setiap pelaksana dan dokumentasikan.
Sosialisasikan hasil uraian peran lintas sektor pada setiap

lokakarya mini tribulanan dan pada setiap event lintas sektor
lainnya
Perbaiki KA sesuai dengan dokumen tata naskah penyusunan

akreditasi yang ditetapkan puskesmas. Susun SOP peran
lintas program dan lintas sektor
Maksimalkan penguatan komunikasi lintas sektor dan lintas
program mengingat positifnya dukungan lintas sektor dan
banyaknya event yang dapat menjadi media untuk
mengkomunikasikan hal tersebut. Secara umum perlu juga
peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran,
elemen penilaian.
REKOMENDASI
Penyusunan KA dan SOP sesuaikan dengan tata naskah yang
ditetapkan puskesmas. Maksimalkan penguatan komunikasi
lintas sektor dan lintas program mengingat positifnya
dukungan lintas sektor dan banyaknya event yang dapat
menjadi media untuk mengkomunikasikan hal tersebut
Maksimalkan penguatan komunikasi lintas sektor dan lintas

program mengingat positifnya dukungan lintas sektor dan
banyaknya event yang dapat menjadi media untuk
mengkomunikasikan hal tersebut. Lengkapi bukti
pelaksanaan komunikasi kepada pelaksana, lintas program
dan lintas sektor secara lengkap menyangkut undangan,
jadwal kegiatan, notulensi, daftar hadir.
Lakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor secara
terpisah, dokumentasikan dalam catatan buku
kerja/notulensi, berikan dokumentasi undangan, jadwal
kegiatan, notulensi, daftar hadir dan foto kegiatan (diberi
keterangan)
Lakukan evaluasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas

program secara terpisah, dokumentasikan dalam catatan buku
kerja/notulensi, berikan foto situasi melakukan evaluasi dan
buat daftar hadir. Lakukan tindak lanjut dan dokumentasikan
dalam catatan buku kerja/notulensi, berikan foto situasi
melakukan tindak lanjut (beri keterangan) dan buat daftar
hadir. Tingkatkan pemahaman tentang PDCA dan pertajam
teknik evaluasi sehingga hasil evaluasi dapat ditindak lanjuti.
REKOMENDASI
Sesuaikan dan review penyusunan SK dan SOP sesuai
dengan tata naskah yang ditetapkan puskesmas terutama
dalam pemberian lampiran dan uraian SK

kesesuaiannya dengan SK peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Sesuaikan dengan kriteria 2.3.11.
Sesuaikan dan review penyusunan SOP tentang peraturan

perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal didasarkan pada
penetapan tata naskah oleh puskesmas
Dokumentasikan bukti semua catatan dan rekaman hasil
pelaksanaan kegiatan (lokakarya mini tribulanan dan kegiatan
lintas sektor lain) yang ada disimpan dan dikendalikan.
Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman terhadap
kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Sesuaikan dan review penyusunan SK sesuai dengan tata
naskah yang ditetapkan puskesmas terutama dalam
pemberian lampiran dan uraian SK
Sesuaikan dan review penyusunan SOP sesuai dengan tata

naskah yang ditetapkan puskesmas terutama kesesuaiannya
dengan SK. Perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan monitoring
Pahami dan susun SOP dan KA dan instrumen pemahaman
monitoring. Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur dan
kebijakan yang sudah di tetapkan terutama dengan menganut
mekanisme PDCA
Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang sudah

di tetapkan dan tingkatkan pemahaman tentang PDCA.
Lakukan evaluasi, tindak lanjut dan didokumentasikan serta

dilakukan melalui mekanisme PDCA, dengan menetapkan
indikator dan instrumen yang terukur. Secara umum perlu
juga peningkatan pemahaman terhadap kriteria, pokok
pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
pemberian lampiran dan uraian SK

naskah yang ditetapkan terutama kesesuaiannya dengan SK.
Perlu dilengkapi dengan format cecklist untuk memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan evaluasi kinerja
Tingkatkan kemampuan penanggung jawab UKM dalam
pemahaman kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja melalui
pelatihan dan on the job training
Lengkapi dokumentasi evaluasi kinerja dengan surat
undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan evaluasi
kinerja dan sesuaikan penyusunan dokumen sesuai dengan
tata naskah yang ditetapkan. Tingkatkan pemahaman tentang
PDCA.
Perlu penetapan kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun dengan
menggunakan instrumen evaluasi kebijakan dan prosedur
evaluasi. Optimalkan pemahaman siklus PDCA dan teknis
evaluasi program.
REKOMENDASI
naskah dinas yang ditetapkan puskesmas. Perlu dilengkapi
dengan jadwal dan format cecklist untuk memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan monitoring
Lakukan dokumentasi bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM dan pertajam
dengan penyusunan instrumen yang mencakup data
kuantitatif dan kualitatif
Lakukan monitoring secara optimal mencakup data
kuantitatif dan kualitatif dan lakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil analisis hasil monitoring dengan
memperhatikan prinsip-prinsip PDCA.
REKOMENDASI
Perlu ada wadah atau pertemuan sendiri (selain lokakarya
mini bulanan) untuk melakukan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas. Lengkapi pelaksanaan arahan tersebut dengan
surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan (beri
keterangan)
Lakukan monitoring kinerja secara optimal dan periodik
mencakup data kuantitatif dan kualitatif dan lakukan tindak
lanjut pada tiap-tiap program UKM. Lengkapi kajian secara
periodik terhadap pencapaian kinerja dengan surat undangan,
notulen, daftar hadir dan foto kegiatan (beri keterangan).
Perlu pemahaman yang mendalam terkait teknik monitoring
dan evaluasi sehingga menghasilkan output yang optimal.
Hasil penilaian kinerja yang dihasilkan berdasarkan

monitoring dan evaluasi kinerja perlu ditindak lanjuti oleh
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana, serta
dibuktikan dengan dokumentasi pelaksanaan tindak lanjutnya
(dilampiri dengan surat undangan, notulen, daftar hadir dan
foto kegiatan tindak lanjut tersebut). Perlu peningkatan
pemahaman terkait dengan siklus PDCA.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

didokumentasikan dan dibuat per program UKM (dilampiri
dengan surat undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan hasil kegiatan dan tindak lanjut tersebut). Perlu
peningkatan pemahaman terkait dengan siklus PDCA.
Perlu dilakukan pertemuan utuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan kepala puskesmas dan
mendokumentasikannya. Lakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas dan didokumentasikan serta dilakukan melalui
mekanisme PDCA. Secara umum perlu juga peningkatan
pemahaman terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen
penilaian.
REKOMENDASI
Sebaiknya bukti hasil penilaian kinerja dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan dan sinkron
dengan hasil pada PKP (penilaian kinerja puskesmas).
Pelajari Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas sehingga pemahaman penilaian
kinerja puskesmas optimal. Secara umum perlu juga
elemen penilaian.
Lakukan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun dan buktikan pelaksanaan kegiatannya. Sesuaikan
dan review penyusunan SOP dan KAK sesuai dengan tata
yang ditetapkan. Perlu dilengkapi dengan format cecklist
untuk memastikan waktu dan tempat pelaksanaan monitoring
Lakukan rencana tindak lanjut dan didokumentasikan serta

dilakukan melalui mekanisme PDCA dan dilaporkan
penilaian hasil penilaian kinerjanya. Secara umum perlu juga
elemen penilaian.
REKOMENDASI
dalam pemberian lampiran dan uraian SK serta bagan alir
dalam SOP
Dokumentasikan bukti komunikasi hak dan kewajiban
sasaran secara spesifik ditujukan kepada sasaran, pelaksana,
REKOMENDASI
pemberian lampiran dan uraian SK. Dokumen dicrosscheck
dengan kriteria 5.1.3
Perlu terus dilakukan sosialiasi aturan internal dan tata nilai

secara rutin dan berkesinambungan (dibuktikan dengan
dokumentasi undangan, notulensi, jadwal kegiatan, daftar
hadir, foto kegiatan)
Menyusun mekanisme penilaian perilaku staf dalam
melaksanakan aturan/tata nilai dan mengintegrasikannya
dengan pelaksanaan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas dan dilakukan
melalui mekanisme PDCA. Perlu peningkatan pemahaman
terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian. Perlu
dilengkapi dengan rencana pengembangan staf.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut

jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut berdasarkan kajian dan analisis sesuai kaidah
sehingga menghasilkan kinerja yang optimal. Pelajari
Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas sehingga pemahaman penilaian
kinerja puskesmas optimal. Secara umum perlu juga
elemen penilaian. Perlu peningatan pemahaman terhadap
silkus PDCA dalam kriteria ini
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

Surveior DR. SOEMEDI HADIYANTO, SKM, M.KES
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

1. Terdapat bukti penggalangan komitmen lintas program dan
lintas sektor yang berada di dinding/dokumen dan
pendokumentasinnya berupa surat undangan dan pernyataan
komitmen bersama, notulen, foto belum dinarasikan, 2. Bukti
belum disinkronkan dengan kriteria 3.1.1. EP5
Ada SK kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas, penyusunan SK mengacu pada
pedoman tata naskah Puskesmas tetapi belum di SKkan, belum
ada lampiran indikator kinerja puskesmas dan tata naskah dinas
belum sepenuhnya diikuti. Dokumen disinkronkan dengan 1.3.1.
Ada SK penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan, penyusunan SK mengacu pada pedoman tata naskah
Puskesmas, tetapi belum di SKkan. Indikator tata nilai belum
operasional untuk mengukur tata nilai puskesmas yang
diinginkan. Dokumen belum disinkronkan dengan 2.3.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum

sepenuhnya memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada bukti rencana program mutu dan kinerja yang memuat

rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas. Dokumen belum disinkronkan dengan 3.1.2. EP 1
1.Belum ada bukti inovasi program yang menggambarkan bukti-
bukti pelaksanaan PDCA untuk menumbuhkan inovasi 2.
Pemahaman kriteria dan PDCA belum optimal, dokumen belum
FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada bukti rencana perbaikan dan tindak lanjut, ada bukti foto,
notulen dan daftar hadir pembahassan kinerja. 2. Pemahaman
kriteria dan PDCA belum optimal
1 Ada dokumen cakupan kinerja puskesmas tetapi tidak dapat di

croscheck dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumba Timur yang disertai dengan lampiran target dan sasaran
capaian, 2 Belum ada dokumen SK Puskesmas Kambata
Mapambuhang tentang penetapan indikator prioritas dan
monitoring dan penilaian kinerja yang sinkron dengan SK
Kepala Dinas dan dokumen pelaksanaan monitoring dan
penilaian kinerja puskesmas yang penyusunannya mengacu pada
pedoman tata naskah Puskesmas, 3. belum ada bukti pelaksanaan
penilaian kinerja, 4. antar dokumen yang ada belum ada
sinkronisasi indikator. Dokumen belum sinkron dengan 1.3.1 dan
4.3.1
Belum ada dokumen bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja yang dilengkapi bukti-bukti keterlibatan dalam
peningkatan kinerja yang dilakukan dengan pendekatan PDCA.
1. Dokumen yang ada belum menunjukkan bukti adanya
pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja dengan pendekatan
PDCA, 2. Dilampirkan dokumen rapat rutin UKM, tetapi antar
dokumen belum menunjukkan sequensial antar kegiatan
1. Belum ada bukti tindak lanjut program dengan pendekatan

PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM dan
belum sinkron yang menunjukkan urutan berdasarkan
pendekatan PDCA, 2. dokumen yang ditunjukkan adalah surat
undangan, jadwal pemicuan, dokumentasi pertemuan pemicuan
stop BABS di desa
FAKTA DAN ANALISIS

1. Dilampirkan dokumen lokakaryamini lintas sektor. 2. Belum
dilampirkan bukti, notulen belum mengandung tentang
keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam monitoring
dan evaluasi kinerja, daftar hadir, foto kegiatan, surat undangan
dan kerangka acuan pelaksanaan. Dokumen belum disinkronkan
dengan 5.1.4
Pada notulen rapat lokakarya mini, belum terdapat usulan-usulan

inovatif yang disampaikan dalam rapat lintas sektor, hanya
ditampilkan bukti inovasi program UKM dan pelaksanaannya.
Pendekatan PDCA dalam menumbuhkan inovasi belum terlihat.
1. Dilampirkan dokumen rencana perbaikan dan tindak lanjut

puskesmas, 2. pemahaman tentang PDCA belum optimal
sehingga belum mampu menghasilkan rencana perbaikan kinerja
dan tindak lanjutnya didalam melakukan monitoring dan
evaluasi.
1. Dilampirkan bukti foto keterlibatan dalam pelaksanaan

pebaikan kinerja dan penanda tangaan komitmen UKM, 2.
Pemahaman tentang PDCA belum optimal sehingga belum
mampu menghasilkan rencana perbaikan kinerja dan tindak
lanjutnya didalam melakukan monitoring dan evaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

1. Belum ada panduan Survei Mawas Diri (SMD),ada daftar
pertanyaan danrekapan data tetapi belum ada analisis hasil SMD.
2. Dokumen ini belum menunjukkan apakah akan dijadikan
sebagai salah satu bahan untuk masukan pelaksanaan MMD
Pertemuan dengan masyarakat telah dilakukan melalui forum
MMD, bukti yang ditampilkan belum dilengkapi dengan foto
kegiatan (dilampiri dengan jadwal kegiatan, daftar hadir,
notulensi dan foto kegiatan).
Belum ada bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat,

LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja UKM dalam lokakarya mini tribulanan. Berdasarkan
wawancara di lapangan banyak kegiatan yang terkait dengan
keterlibatan masyarakat yang tidak didokumentasikan misalnya
pertemuan kader.
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil

dari sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dalam
lokakarya mini tribulanan. Bukti pelaksanaan survei
(dokumentasi, daftar hadir, undangan, notulensi) belum
dilengkapi, bukti ini merupakan satu kesatuan sesuai kaidah
PDCA. Berdasarkan wawancara di lapangan banyak kegiatan
yang terkait dengan keterlibatan
FAKTA DANmasyarakat
ANALISIS yang tidak
didokumentasikan misalnya pertemuan kader.
Ada SK (kebijakan) (menimbang yang kedaluarsa dibuang) dan
SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja, penyusunan SK
mengacu pada pedoman tata naskah Puskesmas. Dokumen
belum disinkronkan dengan 2.3.11 dan 5.5.1
1. Ada bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja berupa dengan

indikator SPM, tetapi belum terlihat adanya dokumentasi
perbaikan kinerja yang dianalisis dengan pendekatan PDCA
1. Telah ada bukti lokakaryamini bulanan tetapi belum

menggambarkan bukti-bukti pelaksanaan PDCA. 2. ada bukti
lokakarya mini tribulanan dan bulanan (dokumentasi belum
dinarasikan, absensi, undangan dan notulensi), 3. Pemahaman
kriteria dan PDCA belum optimal.
FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada dokumen perencanaan dan pelaksanaan kaji banding
Dokumen belum disinkronkan dengan 3.1.7
Ada instrumen kaji banding yang telah disusun sebelumnya

tetapi isinya kurang tajam dan tidak memcerminkan kebutuhan
perbaikan kinerja untuk mendapatkan peluang inovasi
Ada laporan pelaksanaan kaji banding, ada daftar hadir dan foto
pelaksanaan kaji banding ke puskesmas tujuan dan tetapi isinya
kurang tajam dan tidak memcerminkan kebutuhan perbaikan
kinerja untuk mendapatkan peluang inovasi dari program secara
menyeluruh.
1. Ada dokumen rencana perbaikan pelaksanaan program

kegiatan kaji bandung tetapi analisa yang dihasilkan masih
kurang tajam mendapatkan peluang inovasi dari program secara
menyeluruh, 2. Pemahaman tentang PDCA belum optimal
sehingga belum mampu menghasilkan rencana dan peluang
inovasi dari program secara menyeluruh, hal ini karena
pemahaman tentang penyusunan intrumen, pengolahan dan
analisa kaji banding belum optimal.
Ada dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi belum

didasarkan pada identifikasi peluang perbaikan kinerja
berdasarkan hasil dan tindak lanjut kaji banding (siklus PDCA),
pada tahapan ini merupakan implementasi hasil kaji banding.
Belum ada dokumen yang menunjukkan laporan evaluasi
pelaksanaan kaji banding (siklus PDCA), pada tahapan ini
merupakan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding untuk
memperoleh perbaikan pelaksanaan kaji banding selanjutnya
Belum ada dokumen yang menunjukkan laporan evaluasi
implementasi kaji banding (siklus PDCA), pada tahapan ini
merupakan evaluasi terhadap implementasi kaji banding
berdasarkan masukan dan rekomendasi kaji banding
M).
REKOMENDASI
Lampirkan bukti pendokumentasian penggalangan komitmen
lintas program dan lintas sektor yang telah di tanda tangani dan
dokumen pelaksanaan penggalangan komitmen berupa foto
kegiatan (dengan keterangan), undangan, notulen komitmen
bersama dan daftar hadir. Review kembali menyusunan SK sesuai
dengan tata naskah yang digunakan.
Perbaiki SK sesuai dengan dokumen penyusunan akreditasi yang

ditetapkan puskesmas tambahkan Permenkes 44 tahun 2016 dan
43 tahun 2016 sebagai timbangan dan dilampirkan dengan
indikator kinerja puskesmas.
Perbaiki SK sesuai dengan dokumen penyusunan akreditasi yang

ditetapkan Puskesmas tambahkan Permenkes 44 tahun 2016 dan
43 tahun 2016 sebagai timbangan. Review tata nilai sesuai dengan
acuan dan kaidah ilmiah, lengkapi indikator tata nilai.
Perlu ada upaya sosialisasi dan operasionalisasi upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai secara terstruktur dan terjadwal secara
berkesinambungan. Lampirkan bukti hasil sosialisasi tiap bulan,
notulen, daftar hadir, foto kegiatan (tiap bulan), surat undangan
dan kerangka acuan pelaksanaan.
Susun rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana

program peningkatan mutu dan kinerja UKM yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Perlu
peningkatan pemahaman siklus PDCA.
Perlu ada bukti pemilihan inovasi program kegiatan melalui proses
PDSA/PDCA yaitu atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor. Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman terhadap
kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Bukti hasil pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan dan dilampirkan, notulen, daftar
hadir, foto kegiatan, surat undangan dan kerangka acuan
dilampirkan. Tata bahasa dalam perbaikan kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu diperbaiki. Perlu ada SK, Karangka acuan
dan SOP pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan. penyusunan SK dan SOP disesuaikan dengan tata
naskah dinas yang ditetapkan puskesmas.
Penyusuanan kebijakan, panduan, SOP dan SK sesuai dengan tata

yang ditetapkan Puskesmas. Gunakan Permenkes nomor 43 tahun
2016 untuk penetapan indikator kinerja UKM. Dokumentasikan
hasil pelaksanaan penilaian kinerja meliputi notulen, daftar hadir,
foto kegiatan (tiap bulan), surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan.
Buktikan keterlibatan penangungjawab UKM Puskesmas dan

pelaksana dalam peningkatan kinerja dengan pendekatan PDCA
(berupa cecklist kegiatan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan)
Buktikan adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja
dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja berdasarkan
pendekatan PDCA (berupa cecklist kegiatan, undangan, notulen,
daftar hadir dan foto kegiatan), pertajam analisis kinerja sehingga
menghasilkan perbaikan berupa tindak lanjut.
Buktikan pelaksanaan tindak lanjut program dengan pendekatan

PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM
(berupa cecklist kegiatan, undangan, notulen, daftar hadir dan foto
kegiatan). Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman
terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Pada lokakarya mini lintas program dan sektor, rapat tinjauan
mutu dan rapat UKM ditingkatkan dan fasilitasi keterlibatan lintas
program dan sektor dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kinerja. Lampirkan bukti tiap bulan, notulen, daftar hadir, foto
kegiatan (tiap bulan), surat undangan dan kerangka acuan
pelaksanaan dan penanggalan dokumen
Pada lokakarya mini lintas program dan sektor tingkatkan dan

fasilitasi keterlibatan lintas program dan sektor dalam pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja sehingga menghasilkan usulan-
usulan inovatif dari semua program dan dokumentasikan dalam
notulensi di setiap kegiatan tersebut.
Lampirkan keterlibatan lintas sektor dan lintas program dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja dan sertakan dengan
rencana tindak lanjutnya, sehingga menghasilkan usulan-usulan
terkait dengan usulan inovasi. Lampirkan bukti notulen, daftar
hadir, foto kegiatan (dinarasikan), surat undangan dan kerangka
acuan. Tingkatkan pemahaman PDCA dan teknik evaluasi
sehingga menghasilkan rencana pebaikan kinerja secara optimal.
Di bahas di Lokmin linsek untuk penekanan keterlibatan dan

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Lampirkan
bukti notulen, daftar hadir, foto kegiatan surat undangan dan
kerangka acuan. Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman
terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian. Potensi peran
serta masyarakat yang optimal perlu diwadahi dengan suatu forum
misalnya Badan Penyantun Puskesmas/Multi Stakeholders Forum
sehingga optimal dalam memberikan dan meningkatkan pelayanan
kesehatan yang didasarkan pada partisipasi masyarakat.
Tingkatkan pemahaman PDCA dan teknik evaluasi sehingga
menghasilkan rencana pebaikan kinerja secara optimal.
REKOMENDASI
Gunakan Permenkes nomor 44 tahun 2016 sebagai panduan untuk
melakukan SMD dan MMD terutama dalam pengolahan data dan
mempertajam penentuan prioritas kegiatan untuk perbaikan kinerja
berbasis data. Integrasikan dengan program PIS PK dan advokasi
kepala desa untuk selalu membiayai kegiatan SMD dan MMD.
Lampirkan bukti pelaksanaan SMD, isi notulensi dibuat lebih rinci
dan mendalam untuk menggambarkan dokumentasi perbaikan
kinerja program
Pada lokakarya mini lintas sektor tingkatkan dan fasilitasi
keterlibatan lintas sektor dalam masukan perbaikan kinerja.
Lampirkan bukti notulen, daftar hadir, foto kegiatan surat
undangan dan kerangka acuan dari pertemuan forum MMD yang
dilakuan di setiap desa.

keterlibatan lintas sektor dalam perencanaan perbaikan kinerja
UKM. Lampirkan POA (rencana kegiatan), bukti notulen, daftar
hadir, foto kegiatan surat undangan dan kerangka acuan.

keterlibatan lintas sektor dalam masukan perbaikan kinerja.
Lampirkan bukti notulen, daftar hadir, foto kegiatan surat
undangan dan kerangka acuan. Lampirkan semua bukti
keterlibatan tokoh masyarakat/LSM dalam pelaksanaaan perbaikan
kinerja. Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman
terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian dan prinsip
REKOMENDASI
PDCA.
Perbaiki SK dan SOP sesuai dengan dokumen penyusunan
akreditasi yang ditetapkan Puskesmas tambahkan Permenkes 44
tahun 2016 dan 43 tahun 2016 sebagai timbangan.
Dokumentasikan hasil pelaksanaan penilaian kinerja meliputi
notulen, daftar hadir, foto kegiatan, surat undangan dan kerangka
acuan pelaksanaan.
Buktikan kegiatan perbaikan kinerja dan didokumentasikan sesuai

prosedur yang ditetapkan dengan pendekatan PDCA (berupa
cecklist kegiatan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan) yang ada
setiap bulan sehingga merupakan perbaikan kinerja dengan
pendekatan PDCA
Buktikan sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program, dan lintas sektor dengan pendekatan PDCA (berupa
cecklist kegiatan, notulen, daftar hadir dan foto kegiatan). Secara
umum perlu juga peningkatan pemahaman terhadap kriteria,
pokok pikiran, elemen penilaian.
REKOMENDASI
Dokumentasikan pertemuan sebelum dilakukan kaji banding untuk
menentukan siapa saja yang akan melakukan kajibanding,
kemana, tujuan dan instrumen apa yang akan digunakan. Lakukan
analisis terhadap semua indikator kinerja agar diperoleh masalah
utama yang dapat ditangani dengan cara kaji banding. Lampirkan
bukti notulen, daftar hadir, foto kegiatan surat undangan dan
kerangka acuan. Diperoleh rekomendasi kaji banding dari Dinas
Kesehatan Kabupaten berdasarkan usulan dan analisis seluruh
indikator kinerja.
Susun instrumen kaji banding sesuai komponen yang akan dilihat

mulai dari standar input, standar proses maupun standar out put
dan kondisi puskesmas yang ada di puskesmas yang akan
melakukan kaji banding, semua komponen sudah dilengkapi
dengan kondisi rill.
Buat laporan secara runut sesuai dengan kerangka acuan kaji

banding, gunakan instrumen yang telah disusun untuk
mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan kaji banding. Lampirkan
bukti notulen, daftar hadir, foto kegiatan (beri keterangan) surat
undangan dan kerangka acuan.
Lakukan analisis hasil kaji banding dengan membandingkan

kondisi yang ada di Puskesmas Kambata Mapambuhang dan
Puskesmas sasaran kaji banding. Dokumentasikan analisis
tersebut dengan cecklist dan hasil analisis untuk memperoleh
peluang perbaikan. Perlu Peningkatan pemahaman siklus PDCA
dalam pelaksanaan kaji banding
Buat kegiatan yang akan dilakukan puskesmas berdasarkan hasil

analisis kaji banding yang merupakan perbaikan kinerja dan
dokumentasikan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding

dengan melihat semua tahapan hasil kaji banding dan
dokumentasikan.
Lakukan evaluasi kegiatan yag telah diterapakan apakah terjadi

peningkatan dalam pencapaian kinerja program setelah dilakukan
kaji banding. Secara umum perlu juga peningkatan pemahaman
terhadap kriteria, pokok pikiran, elemen penilaian dan siklus
PDCA.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : KAMBATA MAPAMBUHANG (P5302061201)
Kab./Kota : SUMBA TIMUR / WAINGAPU
Tanggal : 14 - 18 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. WIDYA NARULITA

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK , Panduan dan SOP pendaftaran sdh ada
Tersedia bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi sudah ada, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran tidak ada
Pelanggan sdh mengetahui alur pendaftaran melalui brosur,leaflet,
papan alur puskesmas dll
Terdapat panduan dan prosedur survey kepuasan pelanggan. Bukti
hasil survey ada
Tdk ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
Tersedia SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Penyampaian informasi sdh dilakukan tetapiHasil evaluasi

terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran tdk
ada
Tersedia SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat
seperti : leaflet,brosur,poster dan tersedianya informasi mengenai
tarif, jenis pelayanan dan fasilitas rujukan.
Terdpt catatan tanggapan petugas ketika diminta informasi

oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi tdk ada
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain berupa MOU
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia media informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan

oleh petugas
Terdapat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg

hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran ada,
bukti sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien ada
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
Evaluasi petugas pendaftaran terhadap kebutuhan pelanggan

apakah bekerja dg efisien,ramah dan responsif belum dilakukan
Terdapat SK, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis. Panduan tdk

ada, Judul dan isi pd SOP tdk sinkron
Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP alur pelayanan di puskesmas dan bukti sosialisasi SOP
tdk ada, tdk dilakukan evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Terdapat bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan

klinis kepada pasien
Tersedia daftar jenis pelayanan seperti Brosur, papan

pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat hasil identifikasi hambatan bahasa,budaya,kebiasaan
dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat
tetapi pertemuan untuk membahas hasil identifikasi tdk
dilakukan
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien

dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan tdk terdokumentasi
Tdk ada monitoring terhadap upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada hambatan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain dalam
pelayanan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tdk terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan

asuhan profesi kesehatan yang lain
Dlm SK pelayanan klinis tdk mencantumkan keharusan

praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi. Tdk adaSOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK yang menetapkan informasi yang harus ada pada
rekam medis, Tdk dilakukan pertemuan dan kesepakatan isi RM
Terdapat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian. Belum
terdapat kajian keperawatan dan kajian lain yg diperlukan
dalam RM
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas/unit terkait tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Pedoman dan SOP Triase
Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat

kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
Petugas paham akan prioritas pasien berdasar urgensi kebutuhan
Terdapat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti persyaratan dan kompetensi petugas
Terdapat SK Tim antar profesi tetapi SOP dan pencatatan dlm RM

tidak ada
Terdapat SOP pendelegasian wewenang klinis

Tidak ada bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan o/petugas yg tidak sesuai persyaratan
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
Terdapat SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
tetapi bukti pelaksanaannya tdk ada
Terdapat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable tetapi
bukti pelaksanaannya tdk ada
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Tdk adanya Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan

klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Terdapat Kebijakan dan SOP audit klinis tetapi panduan tdk
ada serta pelaksanaan audit klinis belum dilaksanakan
Audit klinis belum dilaksanakan sehingga tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dg kebijakan dan prosedur
Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut karena Audit Klinis belum dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam
penyusunan rencana asuhan tidak ada
Terdapat bukti SOAP pada rekam medis

Tidak ada pencatatan kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Terdapat dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi

klinis yang terkait dalam rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan belum sesuai dengan

berbagai disiplin ilmu pada rekam medis
Tidak ada bukti identifikasi resiko pada saat kajian awal
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti

edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan tidak
ada
Rencana layanan sudah terdokumentasi dalam rekam medis
Rencana layanan sudah memuat pendidikan dan penyuluhan

pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan

tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
Informed concent dilaksanakan dan sudah didokumentasikan
Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan tetapi panduan rujukan tidak ada
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan, adanya bukti rujukan sesuai
kriteria
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien
untuk dirujuk
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang
menjadi tujuan rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Terdapat bukti catatan rujukan dalam rekam medis
Terdapat bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti resume klinis pada pasien rujukan
Resume klinis sudah memuat kondisi pasien

Resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Selama proses rujukan secara langsung semua pasien tidak
dimonitor
Tidak ada bukti yang melakukan monitor pasien selama rujukan

adalah staf yang kompeten
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan sudah mengacu

pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur

yang berlaku
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis belum lengkap
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis ada tetapi belum

lengkap
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan tidak ada
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

Terdapat bukti pelaksanaan informed consent
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Tetapi bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi tidak ada
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi)
Tersedia SOP penanganan pasien berisiko tinggi tetapi

Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi tidak ada
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
Pemberian obat/cairan intravena sesuai dengan kebijakan dan

prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis
tidak ada
Tidak dilakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Tidak tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Tidak dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut

untuk perbaikan layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
Tidak tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

keluhan tersebut
Tidak ada bukti Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
Tidak dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan

dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas pemberi pelayanan telah memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi telah dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan

kebijakan dan prosedur yang jelas ada
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
Terdapat bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis

anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilakukan pembedahan belum lengkap
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan

minor sudah merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan
hasil kajian dibuktikan dngan adanya catatan dalam rekam
medis
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan
oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga tidak lengkap
Terdapatnya informed concent sebelum melakukan tindakan
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan

dengan terdapatnya SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi tidak ada
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah

pembedahan tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien ada
TerdapatPedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan

bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
FAKTA DAN ANALISIS
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara
reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan

pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
FAKTA DAN ANALISIS

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi ada
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi ada
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis ada
Terdapat bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pemulangan dan tindak lanjut ada
Terdapat Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien ada
Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana

kesehatan rujukan yang merujuk balik dan bukti tindak lanjut
dari rujuk balik
Terdap SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan dan bukti
penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan
Terdapat bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (berupa paraf pada form informasi yang
disampaikan)
Terdapat SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan dan bukti evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses
rujukan dan bukti dilakukan identifikasi
Terdapat catatan dalam rekam medis yang menyatakan
informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan
Terdapat Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria

rujukan dan bukti pelaksanaan rujukan
Terdapat bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien
asien (LKPP).
REKOMENDASI
Lakukan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
Lakukan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan dan

tindak lanjut
u/kebijakan di SOP, tulis SK Kapusk no….
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Lakukan evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

REKOMENDASI
Lakukan Evaluasi petugas pendaftaran terhadap kebutuhan pelanggan

apakah bekerja dg efisien,ramah dan responsif belum dilakukan
Buat panduan dan sinkronkan antar judul dan isi pada SOP
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi SOP dan evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil identifikasi hambatan tersebut
Buatkan monitoring terhadap upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
hambatan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan.
Buatkan monitoring terhadap upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
hambatan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan.
REKOMENDASI
Buatkan SOP pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Revisi SK pelayanan klinis dan mencantumkan keharusan praktisi klinis utk

tdk melakukan pengulangan yg tdk perlu baik dlm pem.penunjang maupun
pemberian terapi. Buat SOPnya
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan pembahasan isi RM
Buat kajian keperawatan dan kajian lain yg diperlukan dalam Rekam Medis
Buat SK, Panduan dan SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait
REKOMENDASI
REKOMENDASI
SOP penanganan kasus yang membutuhkan penanganan interprofesi dan

catat di dalam RM
Laksanakan pelatihan sesuai persyaratan dan buat kerangka acuannya
REKOMENDASI
Laksanakan monitoring terhadap jadwal yang telah dibuat
Laksanakan monitoring terhadap jadwal yang telah dibuat
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen sosialisasi tentang SK pelayanan klinis dan SOP

penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu
Buat panduan Audit Klinis dan laksanakan Audit Klinis
Lakukan Audit klinis sehingga tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dg kebijakan dan prosedur
Lakukan Audit Klinis sehingga dapat dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil dari tindak lanjut
REKOMENDASI
Buatkan bukti keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan di
dalam RM
Lakukan pencatatan kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,

spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
REKOMENDASI
dokumentasikan asuhan keperawatan, gizi dll pada rekam medis
Lakukan identifikasi resiko pada kajian awal
Lakukan pencatatan resiko pengobatan dalam rekam medis berikut

edukasi pasien
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

concent
REKOMENDASI
Buat panduan rujukan yang jelas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan pada resume klinis tentang kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut
REKOMENDASI
Lakukan monitor pasien selama proses rujukan
Buatkan buku monitoring yang jelas pasien selama dirujuk
REKOMENDASI
Lengkapi isi Rekam Medis sesuai dengan SOAP yang disepakati bersama
Lengkapi isi Rekam Medis sesuai dengan SOAP yang disepakati bersama
Buat catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

Buat catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,

REKOMENDASI
Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi tidak ada
Buat Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
Buatkan SK, pedoman dan SOP pencegahan terhadap infeksi

(kewaspadaan universal)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat SK tentang indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis
Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis secara

kuantitatif maupun kualitatif
Lakukan pengumpulan data indikator mutu tiap unit
Lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
REKOMENDASI
Buatkan SK dan Prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien
Buatkan SOP untuk menangani dan menidaklanjuti keluhan tersebut
Buat tindak lanjut dari keluhan pasien/keluarga pasien
Buat dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dalam rekam medis mengenai pemberian anestesi

lokal dan sedasi
REKOMENDASI
Lengkapi pelaksanaan kajian dan catat secara lengkap pada rekam medis
Lengkapi catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan

oleh dokter/dokter gigi tentang resiko,manfaat,komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien/keluarga
Buat laporan operasi dan lakukan pencatatan dalam rekam medis
Lakukan monitoring selama dan setelah pembedahan dan catat pada

rekam medis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
Terdapat Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah
jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada
pola ketenagaan
Trdapat persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen tetapi panduan/pedoman tidak
ada
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
SOP pemeriksaan laboratorium ada, tetapi tidak dilakukan

pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan SOP
tersebut
Hasil pemeriksaan Laboratorium ada, tetapi hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi tidak ada
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

tidak ada
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
ada
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
SOP pengelolaan limbah ada tetapi tidak dilakukan

pemantauan dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kebijakan pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang urgen/gawat darurat tidak ada
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis tetapi pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil laboratorium kritis tdk ada
Terdapat SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes tetapi panduan/pedoman tidak ada
SOP nilai ambang kritis belum memuat siapa dan kepada
siapa hasil yang kritis dilaporkan
Terdapat SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan

bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada
rekam medis tetapi panduan tidak ada
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak
lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order) ada
Terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
tetapi peletakan dan distribusi belum jelas
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai dan belum ada MOU
Terdapat rentang nilai tetapi tdk ada evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Tidak dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Tidak terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Tidak dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
SOP rujukan laboratorium dan bukti pelaksanaan

tidak ada
Tidak terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
FAKTA DAN ANALISIS
Kerangka acuan/rencana program

keselamatan/keamanan laboratorium ada tetapi bukti
pelaksanaan tidak ada
Tidak ada Program mutu puskesmas dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium
tidak ada
Tidak terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Identifikasi resiko dilakukan tetapi tidak dilakukan analisa

dan tindak lanjut
Tidak ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Tidak ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Terdapata SOP penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
Formularium sudah dibuat oleh puskesmas tetapi tdk ada

formularium obat dari dinkes kabupaten
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi resep
Terdapat kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Terdapat kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
Tidak ada prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika dan bukti
pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK dan SOP tentang persyaratan penyimpanan
obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label

obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan

obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang

penyimpanan obat di rumah oleh petugas
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan

prosedur.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Terdapat bukti catatan efek samping obat dalam rekam

medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Terdapat bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek

samping obat dan KTD
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC msh

dalam bentuk format
Terdapat kebijakan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Ada Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukti ketersediaan obat emergensi pada unti
pelayanan
Ada kebijakan dan SOP yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian

obat emergensi
FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,

teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi

orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat

pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan
FAKTA DAN ANALISIS

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai
dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk
akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
akurat
FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan

pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti pelaksanaan program control mutu

FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
Tidak ada Kebijakan tentang pembakuan singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
Terdapat Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Terdapat Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada

praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Terdapat kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam

medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
FAKTA DAN ANALISIS

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Terdapat SK dan SOP Sistem pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku, tetapi belum
dilakuan retensi
FAKTA DAN ANALISIS

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan sdh sesuai dg SK dan SOP
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis,
ada SOP
FAKTA DAN ANALISIS

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas yang diberi tanggung jawab
SK dan SOPTersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran ada tetapi
evaluasi dan monitoring tidak ada
Tidak ada kebijakan, Ada prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Tidak dilakuikan monitoring Inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Tidak dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Tidak dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Tidak dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
Ada kebijakan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Terdapat Program yang mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Sudah dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Tidak tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
Tidak dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Tidak ada bukti memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
Tidak ada Kebijakan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
Tida ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan tidak
ada
Tidak ada kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Terdapat cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Tidak dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
Terdapat upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
Tidak dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tidak ada bukti tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukti tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Tidak dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja oleh tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan
Tidak dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
Terdapat SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
is (MPLK).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat panduan/pedoman permintaan, pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Lakukan monitoring terhadap penggunaan APD dan
tindak lanjut
Lakukan monitoring dan tindak lanjut pengelolaan

limbah
REKOMENDASI
Lengkapi bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
Lengkapi bukti hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil laboratorium kritis
Buat panduan/pedoman pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
Revisi SOP nilai ambang kritis yang memuat siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dilaporkan
Buat panduan pelaporan hasil laboratorium kritis
Lengkapi bukti monitoring pemeriksaan hasil lab

kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
REKOMENDASI
Lengkapi bukti distribusi reagen dan peletakan reagen
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan

reagen
REKOMENDASI
Buat MOU dengan laboratorium luar
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai hasil

laboratorium
REKOMENDASI
Buat pengusulan ke pimpinan beserta daftar peralatan

yang akan dikalibrasi

Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
Buat SOP rujukan laboratorium dan lengkapi bukti

pelaksanaan
Lakukan Pemnatapan mutu internal dan eksternal dan

dokumentasikan
REKOMENDASI
Laksanakan program keselamatan/keamanan
laboratorium
Buat program mutu puskesmas dan keselamatan pasien

Buat SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium
Buat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Lakukan analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan di

laboratorium
Lengkapi bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Lengkapi bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan yang baru
REKOMENDASI
Bersurat ke dinkes kabupaten untuk permintaan

formularium obat kabupaten
REKOMENDASI
Buat SOP untuk menjaga tidak terjadinya pemberian

obat yang kadaluarsa kepada pasien
REKOMENDASI
Lengkapi bukti penyampaian informasi tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Lengkapi bukti penyampaian informasi tentang

penyimpanan obat di rumah oleh petugas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
REKOMENDASI
Lengkapi bukti ketersediaan obat emergensi pada unit
pelayanan
Laksanakan monitoring dan penggantian obat emergensi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat kebijakan tentang pembakuan singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan retensi sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan monitoring tersedianya sarana

menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
Buat kebijakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan
Lakukan monitoring Inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Lakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.
REKOMENDASI
Buat kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Buat prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

disterilkan
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
Lengkapi bukti memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
REKOMENDASI
Buat Kebijakan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
Buat sistem untuk kontrol peralatan, testing dan
perawatan secara rutin
Dokumentasikan hasil pemantauan peralatan, testing
dan perawatan secara rutin
Buat kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan
REKOMENDASI
Lakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi

dan lisensi
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
Lakukan analisa dan tindak lanjut terhadap evaluasi
Lengkapi bukti peran aktif tenaga kesehatan pemberi

layanan klinis dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
REKOMENDASI
Lengkapi bukti tersedianya informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja oleh tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
REKOMENDASI
Lakukan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan klinis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

utaian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan

semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi tetapi bukti
pertemuan dan bukti kegiatan tidak ada
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
Hasil pengumpulan data ada tetapi tidak ada bukti

analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
Hasil pengumpulan data ada tetapi tidak ada bukti

kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) tidak ada
Terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
Identifikasi KTD,, KTC dan KNC ada tetapi belum
dianalisis dan ditindak lanjuti
Identifikasi risiko yang mungkin terjadi ada tetapi belum
dianalisis dan ditindak lanjuti
Tidak dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Terdapat rencana upaya peningkatan keselamatan
pasien tetapi belum dievaluasi dan ditindaklanjuti
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu

dan keselamatan pasien tidak ada
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun

indicator perilaku petugas klinis tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedianya alokasi sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
Tidak ada bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H +
1 P untuk menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik tidak ada
Tidak ada bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penetapan area prioritas pelayanan klinis
Tidak ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas
Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

tidak ada
Tidak ada bukti proses penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK tentang indikator mutu layanan klinis
tetapi bukti pertemuan penyusunan indikator mutu
layanan klinis tidak ada
Terdapat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan

pasien
Tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien ada,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada SK Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Tidak ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada pertemuan tersebut
Tidak ada bukti pertemuan penyusunan indikator

melibatkan praktisi klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tetapi belum berfungsi dengan
baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ada, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi tidak ada
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
Tidak dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Tidak dilakukan analisis penyebab masalah
Tidak ada ketetapan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Tidak ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pencatatan peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
Tidak dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Hasil perbaikan tidal ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Tidak dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tidak disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua petugas
Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
Tidak dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan dengan agendanya. Lengkapi
bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Lakukan analisis dan buat pelaporan berkala indikator mutu

klinis
Lakukan analisa dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan

penilaian mutu kinerja
Lakukan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC maupun KNC
Lakukan Analisis dan tindak lanjut pada hasil identifikasi

tersebut
Lakukan analisis dan tindak lanjut pada hasil identifikasi
risiko
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan upaya
peningkatan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Buatkan SK yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien
Lengkapi bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun

indikator perilaku klinis
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan program

peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
Lengkapi bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen bukti penghitungan dengan kriteria 3H +
1P untuk menentukan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Lakukan sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
Lengkapi bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses
penetapan area prioritas pelayanan klinis
Lengkapi bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penyusunan program peningkatan mutu pada area prioritas
Laksanakan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan

pasien sesuai dengan program yang disususn
Lakukan evaluasi pelaksanaan program mutu klinis dan

keselamatan pasien dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA ditiap unit pelayanan
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan SOP klinis
Buat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Lengkapi bukti proses penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
REKOMENDASI
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator mutu
layanan klinis
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, penunjang diagnosis,penggunaan obat
antibiotika dan pengendalian infeksi nosokomial
Lakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Buat SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Lengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar

penetapan target
Libatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait dalam proses

penetapan target dilengkapi dengan bukti-bukti keterlibatan
REKOMENDASI
Kumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Dokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien
Lakukan analisis untuk menentukan rencana dan

langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien terhadap data mutu layanan klinis
REKOMENDASI
Fungsikan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dengan baik
Buat monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kerja
REKOMENDASI
Kumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan secara teratur
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah
Buat ketetapan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Buat pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun

program mutu klinis dan keselamatan pasien
Buatkan SK Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Lakukan pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Lakukan evaluasi terhadap penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan
Lakukan tindak lanjut hasil perbaikan untuk perubahan

standar prosedur pelayanan
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
Buat SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkata mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan sosialisasi dan komunikasi kepada semua petugas

kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tentang
proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi
Buat pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan kabupaten kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). #REF! #REF! #REF!

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF! #REF! #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF! #REF!
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF! #REF! #REF!
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF! #REF! #REF!
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF! 290 #REF!
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF! #REF! #REF!
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #REF! #REF! #REF!
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). #REF! #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas : : Kambata Mapambuhang

Kab/ Kota : : Sumba Timur Provinsi NTT
Tanggal : : 15-17 Nopember 2018
DR. SOEMEDI HADIYANTO, SKM, M.KES
: dr. WIDYA NARULITA

Akreditasi PKM KAMBATA MAPAMBUHANG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi PKM KAMBATA MAPAMBUHANG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : Kambata Mapambuhang

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti pelaksanaan kegiatan

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada usulan ke Dinas Kesehatan tentang pendirian

Bangunan Puskesmas dengan konstruksi bangunan

Ketersediaan ruang dan sarana pelayanan seperti

Tata ruang PKM belum sepenuhnya

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan