PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 06112200044370017

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Izin Usaha
Jasa Pertambangan (IUJP) kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT MAESA ANUGERAH ENERGI

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 0611220004437
3. Alamat Kantor : Belleza BSA, 1st FLoor Unit 106, Jalan Letjen Soepeno, Desa/Kelurahan
Grogol Utara, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi
DKI Jakarta,
Kode Pos: 12210
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon 0811438881
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 09900 - Aktivitas Penunjang pertambangan dan penggalian lainnya
(KBLI)

7. Lokasi Usaha : Belleza BSA, 1st Floor Unit 106, Jl. Letjen Soepeno, RT/RW. 004/002,
Desa/Kelurahan Grogol Utara, Kec. Kebayoran Lama, Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
Kode Pos: 12210
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 17 Februari 2023

Perubahan ke-1, Tanggal: 31 Januari 2023
a.n. Gubernur DKI Jakarta
Kepala DPMPTSP Provinsi DKI Jakarta,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 17 Februari 2023

1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
2. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 06112200044370017

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
09900 Aktivitas Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah 5 Tahun
Penunjang - Daftar Tenaga Ahli, dalam bentuk tabel yang meliputi: a. memenuhi Provinsi
pertambangan Nama Tenaga Ahli b. Keahlian yang dibuktikan dengan persyaratan DKI Jakarta
dan sertifikat kompetensi atau sertifikat pelatihan *) c. KTP/Izin
penggalian Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing *) d. Ijazah *) e.
lainnya Curriculum vitae *) f. Surat pernyataan tenaga ahli yang
ditandatangani oleh tenaga ahli yang bersangkutan, yang
menyatakan bahwa tenaga ahli yang bersangkutan adalah
benar sebagai tenaga ahli pada badan usaha pemohon IUJP
- Daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan
penerima manfaat akhir (Beneficial Ownership)
- Daftar peralatan, dalam bentuk tabel yang meliputi: a. Jenis
b. Jumlah c. Kondisi kelayakan penggunaan yang dinyatakan
dalam persentase; dan untuk peralatan angkat, gali, muat
dan angkut melampirkan surat pernyataan kelayakan
(mechanical availability) yang ditandatangani oleh kepala
bagian mekanik/permesinan atau orang yang berkompeten;
d. Lokasi keberadaan alat e. Status kepemilikan: 1) untuk
peralatan dengan status sewa, salinan dokumen perjanjian
sewa peralatan harus dilampirkan, 2) apabila belum
mempunyai peralatan baik milik sendiri maupun sewa, harus
melampirkan surat perjanjian kerjasama (MoU) atau surat
dukungan dengan perusahaan yang memiliki peralatan, 3)
melampirkan surat pernyataan yang ditandatangani oleh
Direksi diatas materai apabila status kepemilikan peralatan
adalah milik badan usaha pemohon
- Jenis Kegiatan Jasa Pertambangan (Bidang dan
Subbidang)

Kewajiban:
- Menyusun dan Menyampaikan Laporan Kegiatan kepada
Menteri atau Gubernur sesuai kewenangannya
- Wajib mengutamakan penggunaan kontraktor lokal dan
tenaga kerja lokal

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
2. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN:06112200044370017

Lampiran berikut ini memuat data teknis Izin Usaha Jasa Pertambangan Baru, sebagai berikut:
1. Nama Pelaku Usaha : PT MAESA ANUGERAH ENERGI
2. Jenis, bidang dan subbidang usaha jasa : Terlampir

Dengan Ketentuan:
1. Izin Usaha Jasa Pertambangan diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diterbitkannya Perizinan

Berusaha ini dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 5 (lima) tahun setiap kali perpanjangan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pemegang Izin Usaha Jasa Pertambangan mempunyai hak dan kewajiban serta dilarang melanggar larangan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Pemegang Izin Usaha Jasa Pertambangan berhak mengajukan perubahan bidang dan subbidang usaha jasa
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
4. Pemegang Izin Usaha Jasa Pertambangan dapat diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

0mLO83/06112200044370017
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
SUSUNAN PENGURUS
NO. NAMA PENGURUS JABATAN NPWP PENGURUS
SHINTA JEANETTE CAMELIA
1 DIREKTUR UTAMA 14.429.405.5-821.000
WANGKE
2 TOAR YEFTA RYAN WONGKAR DIREKTUR 75.951.529.9-821.000
3 ROLAND WOWOR KOMISARIS 63.702.060.3-824.000
4 GIANO HERMANUS KOMISARIS 94.242.137.1-821.000
5 LOUISA CRISTIYANTY KANDOU KOMISARIS 66.912.933.0-823.000
6 NICHOLAS P KOMISARIS 58.174.740.9-815.000

PEMEGANG SAHAM
NAMA PEMEGANG
NO. ASAL NEGARA NILAI INVESTASI PERSENTASE SAHAM (%)
SAHAM
SHINTA JEANETTE
1 INDONESIA 40.000.000 RP 20
CAMELIA WANGKE
2 ROLAND WOWOR INDONESIA 80.000.000 RP 40
LOUISA CRISTIYANTY
3 INDONESIA 20.000.000 RP 10
KANDOU
4 GIANO HERMANUS INDONESIA 20.000.000 RP 10
5 NICHOLAS P INDONESIA 40.000.000 RP 20

KLASIFIKASI BIDANG USAHA

NO. JENIS USAHA BIDANG USAHA SUB BIDANG USAHA
REKLAMASI DAN PENYIAPAN DAN PENATAAN
1 PELAKSANAAN
PASCATAMBANG LAHAN
REKLAMASI DAN PENEBARAN TANAH PUCUK
2 PELAKSANAAN
PASCATAMBANG (TOPSOIL)
REKLAMASI DAN
3 PELAKSANAAN PEMBONGKARAN FASILITAS
PASCATAMBANG
REKLAMASI DAN
4 PELAKSANAAN PEMBIBITAN
PASCATAMBANG
REKLAMASI DAN
5 PELAKSANAAN PENANAMAN
PASCATAMBANG
REKLAMASI DAN
6 PELAKSANAAN PERAWATAN
PASCATAMBANG

0mLO83/06112200044370017
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.