Tanggal Keluarga mengikuti Ibu melakukan Bayi mendapat

No.
NO NAMA Intervensi program Keluarga persalinan di imunisasi dasar
Berencana (KB) fasilitas kesehatan lengkap

SUMIRIN 1 T N N
2 24 May 2022 Y N N
SUDARTO 1 Y N N
2 19 May 2022 Y N N
BUNAWI 1 Y N N
2 17 May 2022 Y N N
BARDAN 1 N N N
2 14 May 2022 N N N
PAYAT 1 N N N
2 4-Apr-22 N N N
PARIONO 1 N N N
2 2-Apr-22 N N N
YAHMAN 1 N N N
2 1 March 2022 N N N

3 1-Apr-22 N N N
SALEM 1 N N N
2 1-Apr-22 N N N
NYAMIRIN 1 N N N
2 2-Sep-21 N N N
3 1-Apr-22 N N N
JARMU 1 N N N
2 4 March 2022 N N N

RIYO 1 N N N
2 4 March 2022 N N N
JUWARIANTO 1 N N N
2 2 March 2022 Y N N

3 3 March 2022 Y N N

LASMIANTO 1 N N N
2 3 March 2022 N N N
WAHYUDAN 1 N N N
2 2 March 2022 N N N

WASITO 1 T N N
2 21-Sep-20 N N N
3 2-Nov-21 Y N N
SAERAH 1 N N N
2 15-Sep-20 N N N
PANIJAN 1 N N N
2 9-Sep-20 N N N
AHMAD SIDIQ 1 N N N
2 8-Sep-20 N N N

UDIK 1 N N N
WARIANTO
2 10-Sep-20 N N N
MARMI 1 N N N
2 8-Sep-20 N N N
RUDIK HARTONO 1 N N N
2 8-Sep-20 N N N

TEGUH 1 N Y N
SANTOSO
2 25-Sep-20 Y Y N
3 1 February Y N N
2021
DIDIK SUGIANTO 1 N N N
2 7-Sep-20 N N N
SARWAN 1 N N N
2 4-Sep-20 N N N
SUROTO 1 Y N N
2 1-Sep-20 Y N N
LAMIDI 1 N N N
2 8-Sep-20 N N N
DARMINI 1 N N N
2 7-Sep-20 N N N
DARMUJI 1 Y N N
2 24-Sep-20 N N N
3 5 October N N N
2021
DAMAN 1 N N N
2 15-Sep-20 N N N
3 5 October N N N
2021
AGUS SUPRIANT 1 N N N
2 15-Sep-20 Y N N
SUTRISNO 1 N N N
2 25-Sep-20 Y N N
 WAJI 1 N N N
2 8-Sep-20 Y N N
MUSTAKIM 1 Y N N
2 8-Sep-20 Y N N
SUYOTO 1 N N N
NYOMO 1 N N N
DAIMAN 1 N N N
MUCIATY 1 N N N

No.
No. Urut Urut
No Tanggal Survei Kepala Keluarga Provinsi Kota
Bangunan Keluar
ga
1 22 2 5/24/2022 SUMIRIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
2 15 1 5/19/2022 SUDARTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
3 17 1 5/17/2022 BUNAWI JAWA TIMUR BOJONEGORO
4 6 1 5/14/2022 BARDAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
5 5 1 4/4/2022 PAYAT JAWA TIMUR BOJONEGORO
6 5 2 4/2/2022 PARIONO JAWA TIMUR BOJONEGORO
7 18 1 4/1/2022 YAHMAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
8 16 1 4/1/2022 SALEM JAWA TIMUR BOJONEGORO
9 25 1 4/1/2022 NYAMIRIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
10 4 1 3/4/2022 JARMU JAWA TIMUR BOJONEGORO
11 15 2 3/4/2022 RIYO JAWA TIMUR BOJONEGORO
12 7 1 3/3/2022 JUWARIANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
13 1 1 3/3/2022 LASMIANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
14 8 1 3/2/2022 WAHYUDAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
15 27 2 11/2/2021 WASITO JAWA TIMUR BOJONEGORO
16 14 1 11/2/2021 SAERAH JAWA TIMUR BOJONEGORO
17 12 1 10/8/2021 PANIJAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
18 2 1 10/8/2021 AHMAD SIDIQ JAWA TIMUR BOJONEGORO
19 14 2 10/8/2021 UDIK WARIANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO

20 11 1 10/7/2021 MARMI JAWA TIMUR BOJONEGORO

21 15 3 10/7/2021 RUDIK HARTONO JAWA TIMUR BOJONEGORO

22 24 2 10/7/2021 TEGUH SANTOSO JAWA TIMUR BOJONEGORO

23 9 2 10/7/2021 DIDIK SUGIANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO

24 23 1 10/7/2021 SARWAN JAWA TIMUR BOJONEGORO

25 27 1 10/7/2021 SUROTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
26 10 1 10/7/2021 LAMIDI JAWA TIMUR BOJONEGORO
27 3 1 10/7/2021 DARMINI JAWA TIMUR BOJONEGORO
28 23 2 10/5/2021 DARMUJI JAWA TIMUR BOJONEGORO
29 13 2 10/5/2021 DAMAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
AGUS
30 3 2 9/15/2020 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SUPRIANTO
31 26 1 9/9/2020 SUTRISNO JAWA TIMUR BOJONEGORO
32 24 1 9/8/2020 WAJI JAWA TIMUR BOJONEGORO
33 43 1 9/8/2020 MUSTAKIM JAWA TIMUR BOJONEGORO
34 28 1 5/22/2019 SUYOTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
35 22 1 5/21/2019 NYOMO JAWA TIMUR BOJONEGORO
36 21 1 5/21/2019 DAIMAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
37 5 2 5/17/2019 MUCYATI JAWA TIMUR BOJONEGORO
 Indikator

Penderita
Penderita gangguan Anggota
Penderita Keluarga
Balita tuberkulosis jiwa
Bayi mendapat hipertensi keluarga Keluarga mempuny
mendapatkan paru
air susu ibu melakukan mendapat tidak ada sudah ai akses
pematauan mendapatkan kan menjadi sarana air
(ASI) eksklusif pengobatan yang
pertumbuhan pengobatan
secara teratur pengobata merokok anggota bersih
sesuai standar n dan Jaminan
tidak Kesehatan
ditelantar Nasional
kan (JKN)
N Y N N N Y Y Y
N Y N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N T Y Y
N N N T N T Y Y
N N N T N Y Y Y

N N N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N T N T Y Y

N N N N N Y Y Y

N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N T N Y Y Y
N N N N T Y Y Y
N N Y Y N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y

N N N N N Y Y Y
N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N Y N T N Y T Y

N Y N T T Y Y Y
N Y N N N Y Y Y

N N N T N Y T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T T Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N Y T Y
N N N N T Y Y Y
N N Y Y N Y Y Y

N N N T N Y Y Y
N N N N T Y Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N T N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y

Kecamatan Kelurahan RT RW IKS Inti IKS Besar

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 0.750
NGASEM BUTOH 1 1 0.750 0.750
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 5 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 0.750 0.750
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 1 1 0.750 0.750
Keluarga
Iks
mempuny
ai akses
atau
mengguna
kan
jamban
sehat
Y 0.833
Y 1
Y 0.833
Y 1
Y 0.833
Y 1
Y 0.8
Y 1
Y 0.8
Y 1
Y 0.75
Y 0.75
Y 0.6
Y 0.8

Y 1
Y 0.8
Y 1
Y 0.6
Y 0.75
Y 1
Y 0.6
Y 1

Y 0.6
Y 1
Y 0.6
Y 0.667

Y 1

Y 0.6
Y 1
Y 0.6
Y 1

Y 0.667
Y 0.8
Y 1
Y 0.6
Y 1
Y 0.4
Y 1
Y 0.4
Y 1
Y 0.4

Y 1
Y 0.75
Y 1
Y 0.4
Y 1
Y 0.714

Y 0.778
Y 1

Y 0.6
Y 1
T 0.2
Y 1
Y 0.5
Y 1
Y 0.667
Y 1
Y 0.4
Y 1
Y 0.667
Y 0.8
Y 1

Y 0.8
Y 0.8
Y 1

Y 0.4
Y 1
Y 0.6
Y 1
Y 0.4
Y 1
Y 0.6
Y 1
Y 0.75
Y 1
Y 1
Y 0.75
 Keluarga
Tanggal mengikuti Ibu melakukan Bayi mendapat
No.
NO NAMA Intervensi program persalinan di imunisasi dasar
Keluarga fasilitas kesehatan lengkap
Berencana (KB)

NYAMIRIN 1 N N N
2 16 August Y N N
2022
KARTOLO 1 N N N
NYAMIDI 1 Y N N
2 27 May 2022 Y N N

3 26 May 2022 N N N

4 1 October Y N N
2020
PARIJAN 1 N N N
MAJI 1 N N N
2 4-Apr-22 N N N
LAIBIN 1 N N N
2 2-Apr-22 N N N
BUDI SANTOSO 1 Y N N
2 4 October N N N
2021
3 15 February Y N N
2021
4 2-Apr-22 Y N N
PATMO 1 N N N
2 1-Apr-22 Y N N
SUKIRNO 1 N N N
2 3 October 2020 N N N

3 3 February N N N
2022
GUNADI 1 N N N
2 4 October N N N
2021
YAIJAN 1 N N N
2 4 October N N N
2021
SAIFUL ARIFIN 1 N N N
 2 5 October Y N N
2020
3 2 October Y N N
2021
4 1 October Y N N
2021
NYAMASTO 1 N N N
2 29-Sep-21 N N N
3 13 October N N N
2020
WAINI 1 N N N
2 29-Sep-20 Y N N
SUPANGAT 1 N N N
2 1 October N N N
2020
MARIMIN 1 N N N
2 24-Sep-20 Y N N
GARIDIN 1 N N N
M SYAMSUDIN 1 N N N
SARWIN 1 N N N
2 3-Sep-21 N N N
3 3 October N N N
2020
HARI SUJANA 1 Y N N
PRIANTO 1 N N N
2 15-Sep-20 N N N
NYUWANTO 1 N N N
2 6 October N N N
2020
GENDUT WIBOWO 1 N N N
2 5 October N N N
2020
NGADI 1 N N N
2 2 October N N N
2020
PARIMAH 1 N N N
2 2 October N N N
2020
LASTO 1 N N N
2 30-Sep-20 Y N N
NYATEBI 1 N N N
2 29-Sep-20 N N N
EDI SUPRIANTO 1 N N N
JASMANI ROHANI 1 Y N N
PARIYO 1 N N N
SADIMIN 1 N N N
 YANTO 1 N N N
TAMSURI 1 N N N
DASIMIN 1 N N N
DJOKO SUWARNO 1 N N N
PASIMAN 1 N N N
SAIMIN 1 N N N
ARIS NOVIANTO 1 N N N

No.
No. Urut Urut Tanggal
No Kepala Keluarga Provinsi Kota
Bangunan Keluar Survei
ga
1 3 1 8/16/2022 NYAMIRIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
2 25 1 6/1/2022 KARTOLO JAWA TIMUR BOJONEGORO
3 13 1 5/27/2022 NYAMIDI JAWA TIMUR BOJONEGORO
4 33 1 5/12/2022 PARIJAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
5 5 1 4/4/2022 MAJI JAWA TIMUR BOJONEGORO
6 8 1 4/2/2022 LAIBIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
BUDI
7 12 2 4/2/2022 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SANTOSO
8 6 1 4/1/2022 PATMO JAWA TIMUR BOJONEGORO
9 24 1 2/3/2022 SUKIRNO JAWA TIMUR BOJONEGORO
10 29 1 10/4/2021 GUNADI JAWA TIMUR BOJONEGORO
11 4 1 10/4/2021 YAIJAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
12 26 2 10/1/2021 SAIFUL ARIFIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
13 26 1 9/29/2021 NYAMASTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
14 21 1 9/28/2021 WAINI JAWA TIMUR BOJONEGORO
15 11 1 9/24/2021 SUPANGAT JAWA TIMUR BOJONEGORO
16 23 1 9/24/2021 MARIMIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
17 2 1 9/20/2021 GARIDIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
MOH
18 16 1 9/13/2021 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SAMSUDIN
19 22 1 9/3/2021 SARWIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
HARI
20 9 1 5/11/2021 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SUJAYANA
21 20 1 5/8/2021 PRIANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
22 10 2 10/6/2020 NYUWANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
GENDUT
23 1 1 10/5/2020 JAWA TIMUR BOJONEGORO
WIBOWO
24 28 1 10/2/2020 NGADI JAWA TIMUR BOJONEGORO
25 17 1 10/2/2020 PARIMAH JAWA TIMUR BOJONEGORO
26 18 1 9/30/2020 LASTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
27 12 1 9/29/2020 NYATEBI JAWA TIMUR BOJONEGORO
 EDI
28 5 2 5/15/2019 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SUPRIANTO
JASMANI
29 32 1 5/15/2019 JAWA TIMUR BOJONEGORO
ROHANI
30 27 1 5/15/2019 PARIYO JAWA TIMUR BOJONEGORO
31 31 1 5/15/2019 SADIMIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
32 19 1 5/14/2019 YANTO JAWA TIMUR BOJONEGORO
33 10 1 5/13/2019 TAMSURI JAWA TIMUR BOJONEGORO
34 15 1 5/13/2019 DASIMIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
DJOKO
35 13 1 5/13/2019 JAWA TIMUR BOJONEGORO
SUWARNO
36 14 1 5/13/2019 PASIMAN JAWA TIMUR BOJONEGORO
37 7 1 5/11/2019 SAIMIN JAWA TIMUR BOJONEGORO
ARIS
38 4 2 5/11/2019 JAWA TIMUR BOJONEGORO
NOVIANTO
 Indikator

Penderita
Penderita Anggota Keluarga Keluarga
Bayi mendapat Balita tuberkulosis
hipertensi Penderita keluarga sudah mempuny
air susu ibu mendapatkan paru
melakukan gangguan tidak ada menjadi ai akses
(ASI) pematauan mendapatkan
pengobatan jiwa yang anggota sarana air
eksklusif pertumbuhan pengobatan
secara teratur mendapatkan merokok Jaminan bersih
sesuai standar
pengobatan Kesehatan
dan tidak Nasional
ditelantarkan (JKN)
N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N Y Y Y
N N N T N Y Y Y
N N N T N Y Y Y

N N N T N Y Y Y

N N N N N Y Y Y

N N N N N Y Y Y
N N N N N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N T T Y

N N N N N T Y Y

N N N N N Y Y Y
N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T T Y
N N N N N T Y Y

N N N N N Y Y Y

N Y N N N T Y Y
N Y N N N Y Y Y

N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N T N T Y Y
N N N N N T Y Y

N N N N N T Y Y

N N N N N T Y Y

N N N N T Y Y Y
N N N T T Y Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N Y Y Y
N N N N N T T T
N N N N N Y Y Y
N Y N N N T Y Y
N Y N N N Y Y Y

N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N Y T Y
N N N N N Y Y Y

N N N N N T T Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N T Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y
N N N N N Y Y Y

Kecamatan Kelurahan RT RW IKS Inti IKS Besar

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 0.800 0.800

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 0.800

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000
NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 2 1 1,000 1,000

Keluarga
mempuny Iks
ai akses
atau
mengguna
kan
jamban
sehat
Y 0.75
Y 1

Y 1
Y 0.833
Y 0.833

Y 0.8

Y 1

Y 1
Y 0.5
Y 1
Y 0.75
Y 1
Y 0.8
Y 0.5

Y 0.8

Y 1
Y 0.75
Y 1
Y 0.5
Y 0.75

Y 1

Y 0.8
Y 1

Y 0.75
Y 1

Y 0.6
Y 0.8

Y 0.8

Y 0.8

Y 0.8
Y 0.667
Y 1

Y 0.75
Y 1
Y 0.75
Y 1

Y 0.75
Y 1
Y 1
Y 1
Y 0.75
Y 0.75
Y 1

Y 1
Y 0.25
Y 1
Y 0.8
Y 1

Y 0.75
Y 1

Y 0.75
Y 1

Y 0.75
Y 1

Y 0.5
Y 1
Y 0.75
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
Y 1
 No. Urut
No No. Urut Bangunan Tanggal Survei Kepala Keluarga Provinsi Kota
Keluarga

JAWA BOJONE
1 11 2 8/23/2022 PURNOMO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
2 26 1 8/15/2022 DAHIM
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
3 33 1 6/2/2022 PARMIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
4 17 1 6/2/2022 TARMI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
5 3 1 6/2/2022 PARWOTO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
6 17 2 6/1/2022 PALIMAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
7 26 2 6/1/2022 SAMURIANTO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
8 30 1 6/1/2022 KIRIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
9 35 1 5/31/2022 MARTI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
10 7 1 5/20/2022 LASIMIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
11 21 1 5/19/2022 YATEMAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
12 20 1 5/18/2022 MUH ALWI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
13 19 1 5/18/2022 PAIDI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
14 11 1 5/18/2022 JIMAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
15 14 1 5/18/2022 M AFANDI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
16 13 1 5/18/2022 JAHURI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
17 10 1 5/18/2022 TAMSIR
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
18 6 1 5/17/2022 SUNARTO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
19 28 1 5/17/2022 DAKIT
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
20 15 1 5/17/2022 PARIYEM
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
21 24 1 5/16/2022 LAMIJAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
22 29 1 5/16/2022 WARSIT
TIMUR GORO
 JAWA BOJONE
23 2 1 5/13/2022 KUSLAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
24 22 2 5/13/2022 ABDUL MU'MIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
25 9 1 5/13/2022 SUMADI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
26 1 1 5/12/2022 MAIDIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
27 18 1 5/11/2022 YAIMIN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
28 22 1 5/11/2022 YASRI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
29 25 1 5/11/2022 MAJIANTO
TIMUR GORO
SLAMET JAWA BOJONE
30 30 1 3/14/2022
WIDODO TIMUR GORO
JAWA BOJONE
31 23 1 11/5/2021 LANTIP
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
32 32 1 11/1/2021 PASNO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
33 16 1 9/20/2021 LUGITO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
34 31 1 9/20/2021 SAIDI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
35 5 1 9/14/2021 WARIJAN
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
36 34 1 9/14/2021 PAMUNGKAS
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
37 27 1 5/15/2019 QAIMAH
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
38 12 1 5/14/2019 SARIJO
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
39 8 1 5/13/2019 DUMIATI
TIMUR GORO
JAWA BOJONE
40 4 1 5/13/2019 SUTIKNO
TIMUR GORO

Tanggal
No.
Intervensi
 Ibu Bayi
Tanggal Keluarga
No. melakukan mendapat
NO NAMA Intervensi mengikuti
persalinan di imunisasi
program Keluarga
fasilitas dasar
Berencana (KB)
kesehatan lengkap

PURNOMO 1 Y N N
DAHIM 1 T N N
2 15 August 2022 N N N

PARMIN 1 N N N
2 2 June 2022 N N N
TARMI 1 N N N
2 2 June 2022 N N N
PARWOTO 1 N N N
2 2 June 2022 Y N N
PALIMAN 1 N N N
2 1 June 2022 N N N
SAMURIANTO 1 N N N
KIRIN 1 T N N
2 1 June 2022 Y N N
MARTI 1 N N N
2 31 May 2022 N N N
LASIMIN N N N N
YATEMAN 1 Y N N
M ALWI 1 N N N
PAIDI 1 N N N
JIMAN 1 N N N
M AFANDI 1 N N N
JAHURI 1 N N N
TAMSIR 1 N N N
SUNARTO 1 Y N N
DAKIT 1 N N N
PARIYEM 1 N N N
Kecamatan Kelurahan RT RW IKS Inti IKS Besar

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

NGASEM BUTOH 3 1 1,000 1,000

Indikator

Iks
 Penderita
Balita Penderita Penderita
tuberkulo
Bayi mendapat hipertensi gangguan Anggota Keluarga
sis paru jiwa
mendapat air kan melakuka keluarga Keluarga mempuny Keluarga Iks
mendapat mendapat
susu ibu pemataua n tidak ada sudah ai akses mempuny
kan kan menjadi
(ASI) n pengobata yang sarana air ai akses
pengobata pengobata anggota atau
eksklusif pertumbu n secara merokok bersih
n sesuai n dan Jaminan mengguna
han teratur
standar tidak Kesehatan kan
ditelantar Nasional jamban
kan (JKN) sehat
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N T N Y Y Y Y 0.667
N N N N N Y Y Y Y 1

N N N T N T Y Y Y 0.6
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N Y N Y T Y Y 0.8
N N N Y N Y Y Y Y 1
N N N T N T Y Y Y 0.6
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y T Y Y 0.75
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N T N Y T Y Y 0.5
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N T N Y Y Y Y 0.8
N N N N N Y Y Y Y 1
N N Y N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N N N Y Y Y Y 1
N N N Y N Y Y Y Y 1