PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

UPT PUSKESMAS NAWANGSASI

KECAMATAN TUGUMULYO
JALAN KARTINI DESA C NAWANGSASi
E-Mail : puskesmasnawangsasi@gmail.com

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Telepon/HP :
Alamat :
FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID 19)
Berikan Tanda Centang ( √ ) Pada Kolom Yang Sesuai
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Demam/ riwayat demam < 2 minggu
2. Batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan < 2 minggu
3. Sesak napas
4. Anosmia/hiposmia/dysgeusia
5. Malaise/nyeri otot
6. Mual/muntah/diare

FAKTOR RESIKO
NO PERTANYAAN FAKTOR RISIKO YA TIDAK
1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota kota terjangkit di
Indonesia
Dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
Kota-kota terjangkit:

Jakarta Menado
Bandung Pontianak
Yogyakarta Solo
Depok Denpasar
Tanggerang Lainnya,sebutkan :
Bogor
2. MEMILIKI RIWAYAT PAPARAN SALAH SATU ATAU LEBIH YA TIDAK
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi covid 19 atau
b. Berkerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi covid 19 atau
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular covid 19 (jika
hewan hewan sudah teridentifikasi) atau
d. Memiliki demam atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan luar negeri

STATUS : _______________________

Tugumulyo, 2020

Petugas