PERMOHONAN Model F.

Kepada Yth. :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
Di
PURWODADI.

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama : Hidayatul Musabakoh, AMK

2. Tempat / Tanggal Lahir : Grobogan, 12 Juli 2023.
3. Alamat : Kampung : Kauman RT : 03 RW : 08.
4. Desa/Kelurahan : Kuwaron
5. Kecamatan : Gubug
6. Kabupaten/Kota : Grobogan
7. Nomor Telp. : 0823 2562 6445

Mengajukan IZIN PRAKTIK PERAWAT Di Sarana Pelayanan Kesehatan/ Praktik Mandiri :

1. Nama Sarana : Hidayatul Musabakoh, AMK
2. Alamat : Kampung : Kauman RT: 03 RW : o4
3. Desa/Kelurahan : Kuwaron
4. Kecamatan : Gubug
5. Kode Pos : 58164
6. Nomor Telp. : 0823 2562 6445
7. Tempat Praktik
Yang Telah Ada : 1. PUSKESMAS KEDUNGJATI
: 2. Kampung Kauman RT : 03 RW : 08, Desa Kuwaron, Kec : Gubug.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Kartu Tanda Penduduk (eKTP)
c. Ijasah Terakhir
d. Surat persetujuan atasan langsung (untuk pemohon ASN)
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku
f. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di atas materai 6000
g. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
h. Foto ukuran 4 x 6
i. SIPP lama (bagi yang memperpanjang)/SIPP yang lain (bila ada)
j. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purwodadi,………………………………………

Materai
Rp.10.000,-

*Persyaratan permohonan terlampir. (………………………………………………………..)