NAMA PERAWAT : .......................................................................................... TANGGAL / HARI : ..........................................................................................
NO ASPEK YANG DI NILAI K BK KET
A Persiapan Alat : 1. Cek semua peralatan pasien yang menggunakan CVP lengkap / tidak 2. Fungsi / posisi CVP (*) B Persiapan Pasien 1. Memberitahu kepada pasien tentang posisi tidur 2. Memberitahu kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan 3. Tentukan tempat pengukuran (titik nol) (*) C Langkah – langkah : 1. Three way stop cock di putar ke arah pasien sehingga terbuka antara cairan dengan NaCl manometer CVP 2. Mengisi manometer CVP dengan cairan NaCl 3. Three way stop cock di putar kembali ke arah cairan infus sehingga terjadi hubungan antara pasien & manometer CVP 4. Meletakkan manometer CVP tegak lurus tepat pada titik nol 5. Membawa undulasi cairan yang steril pada manometer CVP 6. Cairan infus di jalankan sesuai dengan kecepatan yang diberikan 7. Mencatat nilai / tinggi CVP 8. Mencatat jam pengukuran D Sikap : 1. Kepekaan terhadap kebutuhan pasien 2. Hati – hati
Jakarta, ............................................