PERMOHONAN BANTUAN

PENGADAAN MESIN POTONG RUMPUT

KARANG TARUNA KELURAHAN KARANG ANYAR

KECAMATAN KAWALU KOTA TASIKMALAYA

PENGURUS
KARANG TARUNA KELURAHAN KARANG ANYAR
KECAMATAN KAWALU KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2021
 PENGURUS KARANG TARUNA KELURAHAN KARANG ANYAR
KECAMATAN KAWALU KOTA TASIKMALAYA
Sekretariat : Jl. Tambir, Kantor Kelurahan Karanganyar, Phone : 085223128671

Nomor : 003/KT.Kr.A/II/2021 Tasikmalaya, 18 Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN PENGADAAN
MESIN POTONG RUMPUT

Kepada Yth.:
Bpk. WALIKOTA TASIKMALAYA
di.
Tempat
Assalaamu’alaikum wr.wb.

Alhamdulillah dengan Rahmat dan Ridlo Alloh SWT kami

pengurus Karang Taruna Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Kawalu,
mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak, dalam rangka
meringankan dan mempercepat membersihkan lingkungan.
Sehubungan hal tersebut, kami mengajukan permohonan
kepada Bapak dengan pengadaan 12 unit Mesin Potong Rumput
dengan kriteria merk MAKITA Cordless Lawn Mower (DLM380RM2)
dengan harga Rp.144.000.000,- (seratus empat puluh empat juta
rupiah)
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan
terimakasih.
Wassalaamu’alaikum wr.wb.

Pengurus Karang Taruna Kelurahan Karang Anyar

Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya
Sekretaris Ketua

Abdul Basith Iman Taufik

Mengetahui :
Ketua Karang Taruna Kecamatan Kawalu

( Irfan Ramdhani )
Mengetahui :
LURAH KARANG ANYAR

.......................................
Mengetahui :
CAMAT KAWALU

.......................................
I. LATAR BELAKANG

Kelurahan Karang Anyar daerah yang masih terdapat banyak area

pesawahan dan perbukitan dengan keadaan alam yang sangat subur, sehingga
hampir semua tumbuhan dapat tumbuh di daerah tersebut. Lain daripada itu
Kelurahan Karang Anyar adalah daerah yang berbatasan langsung dengan
kabupaten Tasikmalaya.

Pengurus Karang Taruna Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Kawalu

Kota Tasikmalaya mengajukan permohonan pengadaan Mesin Potong Rumput
agar pekerjaan dan kegiatan kebersihan yang berhubungan dengan
masyarakat di lingkungan sekitar kelurahan Karang Anyar.

Sesuai dengan apa yang telah disampaikan setiap ada pertemuan

pengurus, siap mengadakan kegiatan pemeliharaan kebersihan di lingkungan
kelurahan Karang Anyar demi wujudnya kelestarian alam serta hidup sehat
dengan lingkungan yang bersih.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari permohonan kami tiada lain adalah untuk meringankan

dan mempercepat pekerjaan dalam membersihkan lingkungan, adapun tujuan
nya adalah:
1. Untuk menjaga dan melestarikan lingkungan.
2. Pemberdayaan Anggota Karang Taruna di tingkat Kelurahan.
3. Pemieliharaan sarana olahraga (lapangan sepak bola).
4. Menambah penghasilan dan kesejahteraan anggota.
5. Menumbuhkan rasa kepercayaan masyarakat
6. Meringankan dan mempercepat proses kebersihan dan pemeliharaan
lingkungan sekitar.

III. SASARAN

Diharapkan dengan terwujudnya permohonan pengadaan Mesin Potong

Rumput akan terbukti perencanaan kebersihan lingkungan, terpeliharanya
sarana olahraga dengan baik, mempercepat pekerjaan dan menjadikan tepat
waktu pada setiap program yang diberikan baik dari Perhutani maupun
pemerintah pada dinas terkait yang akhirnya akan dapat meningkatkan
penghasilan dan taraf hidup anggota.
IV. RINCIAN RENCANA ANGGARAN KEGIATAN
Berikut kami sampaikan rincian anggaran yang dibutuhkan .
No Uraian Volume Harga Satuan Jumlah
1. Mesin Potong Rumput
Merk MAKITA Cordless
Lawn Mower 12 unit 12.000.000,- 144.000.000,-
(DLM380RM2)
JUMLAH 144.000.000,-
Terbilang : “seratus empat puluh empat juta rupiah “

V. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan akan segera dilaksanakan setelah permohonan kami berupa
barang Mesin Rumput Merk MAKITA Cordless Lawn Mower (DLM380RM2)
sebanyak 12 unit telah kami terima, selambat-lambatnya 3 minggu setelah
barang kami terima.

VI. PENUTUP

Demikian proposal permohonan pengadaan Mesin Potong Rumput oleh

pengurus Karang Taruna Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Kawalu, kami
buat dengan sederhana karena keterbatasan kemampuan kami. Apabila ada hal-
hal yang kurang berkenan dihati dan perasaan Bapak, kami mohon maaf yang
sebesar-besarnya. Atas kesedian Bapak mengabulkan permohonan kami ini,
kami haturkan terimakasih.
 KARANG TARUNA “SEKAR” KARANG ANYAR
KEL. KARANGANYAR, KEC. KAWALU, KOTA TASIKMALAYA
Sekretariat : Jl. Tambir, Kantor Kelurahan Karanganyar, Phone : 085223128671

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANAAN KEGIATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

NIK : 3278080703850005
Nama : IMAN TAUFIK
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-03-1985
Alamat : CIBUYUT RT 005 RW 001
Kelurahan : KARANG ANYAR
Kecamatan : KAWALU
Kota : TASIKMALAYA
Jabatan : KETUA KARANG TARUNA KEL. KARANG ANYAR
Bertindak atas nama : Pemohon / Pengurus Karang Taruna
Alamat/Lokasi Kegiatan : wilayah kelurahan Karanganyar Kec. Kawalu
: Kota Tasikmalaya
No. Rekening Lembaga : ....................................
Pemegang Rekening : ....................................
No Telp. / Hp. : 085223128671

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kegiatan yang kami usulkan dan dengan ini
menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban dan kegiatan
yang telah dirinci dalam proposal tersebut, yaitu:
1. Untuk menjaga dan melestarikan lingkungan.
2. Pemberdayaan Anggota Karang Taruna di tingkat Kelurahan.
3. Pemieliharaan sarana olahraga (lapangan sepak bola).
4. Menambah penghasilan dan kesejahteraan anggota.
5. Menumbuhkan rasa kepercayaan masyarakat
6. Meringankan dan mempercepat proses kebersihan dan pemeliharaan
lingkungan sekitar.

Demikian Surat keterangan Tanggung jawab ini dibuat untuk dijadikan bahan bagi
yang berkepentingan guna kelancaran pengajuan ini.

Tasikmalaya, 18 Februari 2021

Pengurus Karang Taruna Kelurahan Karanganyar

Ketua,

Materai Rp. 6.000,-

IMAN TAUFIK
 KARANG TARUNA “SEKAR” KARANG ANYAR
KEL. KARANGANYAR, KEC. KAWALU, KOTA TASIKMALAYA
Sekretariat : Jl. Tambir, Kantor Kelurahan Karanganyar, Phone : 085223128671

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA PUNGUTAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

NIK : 3278080703850005
Nama : IMAN TAUFIK
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-03-1985
Alamat : CIBUYUT RT 005 RW 001
Kelurahan : KARANG ANYAR
Kecamatan : KAWALU
Kota : TASIKMALAYA
Jabatan : KETUA KARANG TARUNA KEL. KARANG ANYAR
Bertindak atas nama : Pemohon / Pengurus Karang Taruna
Alamat/Lokasi Kegiatan : wilayah kelurahan Karanganyar Kec. Kawalu
: Kota Tasikmalaya
No. Rekening Lembaga : ....................................
Pemegang Rekening : ....................................
No Telp. / Hp. : 085223128671

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwauntuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah ;
1. Tidak ada pungutan dan ataumemberikan sesuatu (uang, barang, dll) dari pemohon
kepada pihak pegawai di lingkungan Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kota
Tasikmalaya selama proses permohonan bantuan, penetapan penjabaran,
pencairan, dan realisasi penggunaan dana hibah, dan bila terjadi pungutan maka
kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum dan siap melaporkannya.
2. Semua dokumen yang kami buat dan kami sampaikan sebagai kelengkapan
permohonan pencairan adalah dokumen asli dan tidak ada satupun dokumen palsu
atau dipalsukan, dan jika ada dokumen palsu atau dipalsukan , maka kami siap
mempertanggung jawabkannya di depan hukum.
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan bantuan dana hibah
setelah bantuan dana hibahnya diterima dan setelah pelaksanaan penggunaannya
selesai sesuai pengajuan permohonan pencairan, dan akan melaporkannya kepada
Walikota Tasikmalaya melalui Kepala Bagian Kesejahteraan rakyat (Kesra) Setda
Kota Tasikmalaya sebanyak 4 (empat) rangkap.

Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

Tasikmalaya, 18 Februari 2021

Pengurus Karang Taruna Kelurahan Karanganyar

Ketua,

Materai Rp. 6.000,-

IMAN TAUFIK
 KARANG TARUNA “SEKAR” KARANG ANYAR
KEL. KARANGANYAR, KEC. KAWALU, KOTA TASIKMALAYA
Sekretariat : Jl. Tambir, Kantor Kelurahan Karanganyar, Phone : 085223128671

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN SEKRETARIAT

LEMBAGA KARANG TARUNA KELURAHAN KARANG ANYAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

NIK : 3278080703850005
Nama : IMAN TAUFIK
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-03-1985
Alamat : CIBUYUT RT 005 RW 001
Kelurahan : KARANG ANYAR
Kecamatan : KAWALU
Kota : TASIKMALAYA
Jabatan : KETUA KARANG TARUNA KEL. KARANG ANYAR
Bertindak atas nama : Pemohon / Pengurus Karang Taruna
Alamat/Lokasi Kegiatan : wilayah kelurahan Karanganyar Kec. Kawalu
: Kota Tasikmalaya
No. Rekening Lembaga : ....................................
Pemegang Rekening : ....................................
No Telp. / Hp. : 085223128671

Menerangkan bahwa sekretariat Lembaga Karang Taruna Kelurahan Karang Anyar

berada di Ruang Lingkup kantor Kelurahan Karang Anyar yang beralamat di Tambir
RW 005, Kelurahan Karang Anyar Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya.

Demikian surat Pernyataan Keterangan Sekretariat Lembaga ini dibuat, agar yang
berkepentingan mengetahui adanaya dan untuk dijadikan bahan seperlunya guna
kelancaran permohonan ini.

Tasikmalaya, 18 Februari 2021

Pengurus Karang Taruna Kelurahan Karanganyar

Ketua,

Materai Rp. 6.000,-

IMAN TAUFIK
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN KAWALU
KELURAHAN KARANGANYAR
Jalan Raya Karanganyar No. Telp. (0265) 347183 TASIKMALAYA 46182

KEPUTUSAN LURAH KARANGANYAR

NO : 005/01/I/2019

TENTANG

PENGUKUHAN FORUM PENGURURUS KARANG TARUNA

TINGKAT KELURAHAN KARANGANYAR KECAMATAN KAWALU KOTA
TASIKMALAYA
MASA BHAKTI 2019-2023

LURAH KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat

(3) huruf b Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor 77/Huk/2010 tentang Pedoman Dasar Karang
Taruna, maka sesuai kewenangannya Lurah
Karanganyar Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya
mengukuhkan kepengurusan Forum Pengurus Karang
Taruna Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu
Kota Tasikmalaya berdasarkan hasil musyawarah
sesuai ketentuan organisasi;
b. Bahwa sesuai pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a di atas pengukuhan Forum Pengurus
Karang Taruna Tingkat Kelurahan Karanganyar
Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya Masa Bhakti
2019-2023.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 Tentang
Pembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 41117);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
4. Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor
77/Hul/2010 tentang Pedoman Dasar Karang Taruna;
 5. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 3 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kota Tasikmalaya (Lembaran
Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2008 Nomor 83).
Memperhatikan : Surat Karang Taruna Pengurus Kelurahan
Karanganyar Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya
Nomor : 003/KT.KWL/0911/XII/2018 Tanggal
31 Desember 2018 Tentang Permohonan SK. Pengurus
Karang Taruna Tingkat Kelurahan Karanganyar
Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya dan
Pelantikan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mengukuhkan Forum Pengurus Karang Taruna Tingkat
Kelurahan Karanganyar Kecamatan Kawalu Kota
Tasikmalaya Masa Bhakti 2018-2023, dengan susunan
keanggotaan sebagai mana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Forum Pengurus Karang Taruna sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas
pokok secara bersama-sama dengan Pemerintah
dan masyarakat lainnya menyelenggarakan
pembinaan generasi muda dan kesejahteraan sosial.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TASIKMALAYA
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2019
LURAH KARANGANYAR,

Drs. IE KARYANA, M.Pd.

NIP. 196301180 198903 1 008

Tembusan :

1. Yth. Camat Kawalu (sebagai laporan)

2. Yth. Danramil Kecamatan Kawalu
3. Yth. Kapolsek Kecamatan Kawalu
4. Yth. Ketua Karang Taruna Kecamatan Kawalu
5. Yth Ketua LPM Kelurahan Karanganyar
6. Yth Ketua DMI Kelurahan Karanganyar
7. Yth Para Ketua RW se-Kelurahan Karanganyar
LAMPIRAN
KEPUTUSAN LURAH KARANGANYAR
NOMOR : 005/1/I/2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM PENGURUS KARANG TARUNA

KELURAHAN KARANGANYAR KECAMATAN KAWALU KOTA TASIKMALAYA
MASA BHAKTI 2019-2023

I. Pembina Umum : 1. Lurah Karanganyar

2. Babinsa Kelurahan Karanganyar
3. Bhabinkamtibmas Kelurahan
Karanganyar

II. Majelis Pertimbangan Karang Taruna

Ketua Merangkap Anggota : HERI HERIYANTO
Sekretaris Merangkap Anggota : UEH ABDULLAH
Anggota : 1. BAHRUL ULUM
2. UUS USMAN
3. ADE KAMASUDIN
4. HERI HERIYADI
5. IWAN SETIAWAN
6. WAHYU
7. DIDI

III. Pengurus Harian

Ketua : Imam Taufik
Wakil Ketua ; Dede Santoni
1. Wakil Ketua Bidang Organisasi, : 1.Andri Turista Faisal
Pendidikan dan Pelatihan 2.Riki
2. Wakil Ketua Bidang Penelitian : 1.Acep Saepul Ulum
dan Pengembangan 2.YOSEP YASIER
3. Wakil Ketua Bidang Pelayanan : Nani Sumarni
terhadap PMKS dan
Pemberdayaan Wanita
4. Wakil Ketua Bidang : Andi Makmur
Pengembangan SDM dan PSKS
5. Wakil Ketua Bidang : M.HUSNA ISMAIL
Pengembangan KUBE, UMKM
dan CSR
6. Wakil Ketua Bidang : 1.ahmad jaelani
Pengembangan Ekonomi dan 2.Dani Ramdhani
Koperasi
7. Wakil Ketua Bidang , Olahraga,: 1.Jejen zenal muttaqin
Kesenian dan Rekreasi 2,mukti
3.Hendra
4.BAGUS HANDOKO
8. Wakil Ketua Bidang : 1.Anwar Latip
Pengembangan Pertanian dan 2.DEDI
Perikanan
9. Wakil Ketua Bidang : 1.Aceng Ruslan
Pengembangan Informasi, 2.roni rohaedin
Hukum, Humas dan Publikasi 3.ate
10. Wakil Ketua Bidang Kerjasama : Agus Molay S
Kemitraan dengan Lembaga
Pemerintahan dan Ormas
11. Wakil Ketua Bidang Lingkungan : 1.iik Sariqul Ulum
Hidup, Bencana Alam dan 2.tatan rosa ridwan
Kepariwisataan 3 RUDI HERMAWAN

SekretarisUmum : ABDUL BASITH

Wakil Sekretaris
1. Wakil Sekretaris Bidang : Anggi Rosmiati
Organisasi, Pendidikan,
Pelatihan, Penelitian dan
Pengembangan, Pengembangan
Pertanian, Perikanan,
Kerohanian, Olahraga,
Keseniandan Rekreasi
2. Wakil Sekretaris Bidang : Ai Risma YR
Pelayanan terhadap PMKS dan
Pemberdayaan Wanita,
Pengembangan SDM, PSKS,
Pengembangan KUBE, UMKM,
CSR, Pengembangan Ekonomi
dan Koperasi
3. Wakil Sekretaris Bidang : Ucu Mariam
Pengembangan Informasi,
Hukum, Humas, Publikasi,
Kerjasama Kemitraan dengan
Lembaga Pemerintahan dan
Ormas, Lingkungan Hidup,
Bencanadan Kepariwisataan

Bendahara Umum : Acep Roni

1. Wakil Bendahara Bidang
Pengelolaan Keuangan dan
Kekayaan Organisasi
2. Wakil Bendahara Bidang
Potensi Sumber Keuangan
3. Wakil Bendahara Bidang
Pengawasan dan
Pemeriksaan Keuangan

Biro-Biro
1. Biro Keorganisasian : Agus Muldopar
2. Biro Penelitian dan : Dede Yusman
Pengembangan
3. Biro Pendidikan dan Pelatihan : 1.Fahmi Faisal
2.FAJAR
3.ridwan
4. Biro Pengembangan Potensi : Ucu Rahmat Aripin
Sumberdaya Kesejahteraan
Sosial
5. Biro Pelayanan Terhadap : Nunung Kartika Sari
Penyandang Masalah
Kesejahteraan Sosial
6. Biro Olah raga, Kesenian dan : 1.Dede azis
Rekreasi . 2.ADE isna
3,ilaludin,
4.angga
5.edo dzuhur
6,sony,
7. Biro Penanggulangan : 1.GUGUN
Permasalahan Sosialdan 2.DIDING
Bencana Alam
8. Biro Pengembangan : 1.Elin
Kube/UMKM dan Koperasi 2.kokom komariah

9. Biro Lingkungan Hidup dan : 1.Dedi kurniawan

Kepariwisataan
10. Biro Hubungan Kerjasama
Kemitraan dengan
Pemerintahandan Ormas
11. Biro Hukum, Advokasi dan Hak
Azasi Manusia
12. Biro Pengembangan Sistem
Informasi, Publikasi dan
Hubungan Masyarakat
13. Biro Hubungan Kerjasama
Kemitraan dengan Dunia Usaha
dan Pengembangan CSR
14. Biro Kerohanian
15. Biro Pemberdayaan Wanita
16. Biro Pengembangan
Pertaniandan Perikanan
: Agus Bambang purnama
: Jajang ruspendi SH.
: 1.Wawan Widodo
2.dedi anwar
: 1.M. Riyan Hendriawan
2.Nandar
3.PAHSA HERDIANSAH
: AANG FUAD YUSUP
: DEISNAWATI
: 1.Deni
2.emis

DITETAPKAN DI : TASIKMALAYA
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2019
LURAH KARANGANYAR,

Drs. IE KARYANA, M.Pd.

NIP. 196301180 198903 1 008