LAPORAN KEPATUHAN PEMASANGAN LABEL HIGH ALERT

OLEH FARMASI

Ruangan : DEPO IBS

Tanggal :
HIGH ALERT INJEKSI DAN ELEKTROLIT PEKAT

Pemasangan Label High Alert

No Nama obat Keterangan
YA TIDAK
1 Asam Traneksamat Injeksi

2 Bucain Injeksi

3 Bupivacaine Injeksi

4 D40% 25 ml

5 Efedrine Injeksi

6 Epinefrin Injeksi

7 Farelax Injeksi

8 Fentanyl Injeksi

9 Fresofol Injeksi

10 KCL 25 ml

11 KTM Injeksi

12 Ketamin Injeksi

13 Lidocain Injeksi

14 MgSO4 20% 25 ml

15 MgSO4 40% 25 ml

16 Norepinefrine Injeksi

17 Pehacain Injeksi

18 Tramadol Injeksi

19 NaCl 3%

20 Santocyn Injeksi

21 Oxytocyn Injeksi

22 Metil Ergometrin Injeksi

23 Propofol 1% injeksi

24 Proanes 1 % Injeksi

25 Myotonic Injeksi

26 Vopicain (Levobupivacain Hcl) Injeksi

27 Widahes

Total
HIGH ALERT NARKOTIKA – PSIKOTROPIKA

Pemasangan Label High Alert

No Nama obat Keterangan
YA TIDAK
1 Fentanyl Injeksi
2 Morfina Injeksi

4 Miloz 5 mg Injeksi

5 KTM Injeksi

6 Ketamin Injeksi

Total

TABEL JUMLAH
HIGH ALERT ORAL
HIGH ALERT INJEKSI DAN ELEKTROLIT PEKAT
HIGH ALERT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

TOTAL NILAI KEPATUHAN PEMASANGAN LABEL HIGH ALERT (A)

TOTAL NILAI KEPATUHAN PEMASANGAN LABEL HIGH ALERT (A)

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG TERSEDIA DI APOTEK bulan __________ (B)

KEPATUHAN = (A)/(B) x 100 % %

Kasongan, / / 20

Penanggung Jawab Pemeriksa,

_____________________________ _____________________________