Nama Hafidz :
Nik :
Desa Tempat Tugas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :
No Peserta / SK :
MASJID/LEMBAGA
NO HARI/TANGGAL TEMPAT MATERI YG DI KENDALA YANG DI SOLUSI
MENGAJAR SAMPAIKAN HADAPI ALTERNATIF
Bandung, ..............2021
Kepala Desa/Lurah Hafidz SADESHA
.............................................. ...............................................
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan