LAPORAN

KEGIATAN HAFIDZ / HAFIDZAH KOTA SURABAYA

BULAN :

Nama Hafidz / Hafidzah :

Alamat :
No. Telp. / HP :
Kelurahan :
Kecamatan :

JUMLAH SANTRI /
NO HARI / TANGGAL PUKUL NAMA KEGIATAN TEMPAT ALAMAT
PESERTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.

Mengetahui Surabaya,………………………………
Lurah……………………………… Ketua Lembaga / Ta’mir Masjid
Hafidz / Hafidzah

……………………………………. ……………………………………. ---------------------------------------

DILAMPIRI FOTO COPY KTP HAFIDZ/ HAFIDZAH, FOTO KEGIATAN dan DAFTAR NAMA SANTRI YG BELAJAR
FOTO LAPORAN KEGIATAN HAFIDZ / HAFIDZAH KOTA SURABAYA
BULAN : ……………… TAHUN ……….. *Lampiran foto 4 foto, dan berbeda

FOTO FOTO

FOTO FOTO
 DAFTAR MURID / SANTRI

TGL NAMA NIK ALAMAT KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst...

dan seterusnya ………………..

Surabaya, ……………………
Mengetahui
Ketua Lembaga Hafidz / Hafidzah

……………………………………. ---------------------------------------