a.

Nama Lengkap

b.Jenis Kelamin L ) Laki-laki P ) Perempuan

c.NISN No Induk

d.NIK *) lihat Kartu Keluarga

e.Tempat, Tanggal lahir ,

f. Agama 0 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lain-lain

g.Rombel *)Contoh 1,2,3a,7a,9a Tingkat/Kls

h.No. Handphone

i. Riwayat Pendidikan
Tahun Nama Sekolah Kelas Status

j. Catatan Prestasi
Tahun Lomba Juara ke Tingkat Jenis : 1) Sains
2) Seni
1) Sekolah 2)
1 Kecamatan 3) 3) Olahraga
Kabupaten 4)
Provinsi 4) Lain-lain
5) Nasional
2 6) Internasional

a.Nama Lengkap

b.Jenis Kelamin L ) Laki-laki P ) Perempuan

c.NISN No Induk

d.NIK *) lihat Kartu Keluarga

e.Tempat, Tanggal lahir ,

f. Agama 0 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lain-lain

g.Rombel *)Contoh 1,2,3a,7a,9a Tingkat/Kls

h.No. Handphone

i. Riwayat Pendidikan
Tahun Nama Sekolah Kelas Status

j. Catatan Prestasi
Tahun Lomba Juara ke Tingkat Jenis : 1) Sains
2) Seni
1) Sekolah 2)
1 Kecamatan 3) 3) Olahraga
Kabupaten 4)
Provinsi 4) Lain-lain
5) Nasional
2 6) Internasional