SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama =

Jenis Kelamin (L/P) =

Umur/Tgl Lahir =

Alamat =

Telp =

Menyetakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang

tua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama =

Jenis Kelamin (L/P) =

Umur/Tgl Lahir =

Alamat =

Telp =

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan Medis

berupa Pemberian asupan minuman vitamin C sebelum dan sesudah terhadap
peningkatan kadar glukosa darah. Dari penjelasan yang di berikan, telah saya
mengerti sebagai hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan
medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuatu penjelasan yang di berikan.

Gorontalo ……………2022

Pelaksana yang membuat pernyataan

(………………) (………………………)