PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

LEMBAR OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS) /

NATIONAL EARLY WARNING SCORE 2 (NEWS-2)
NO RM FORMULIR PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
Early Warning Data Identitas Pasien
Score (EWS) / Nomor RM : diisi nomor rekam medis pasien
National Early Nama : diisi nama sesuai dengan label identitas pasien
Warning Score 2 Tanggal lahir : diisi tanggal lahir sesuai dengan label
(NEWS 2) identitas pasien
Kotak L atau P : dilingkari sesuai jenis kelamin pasien.
L untuk jenis kelamin laki-laki, P untuk jenis
kelamin perempuan
Diisi oleh perawat Data Waktu Pemeriksaan
untuk observasi Tanggal : diisi tanggal saat pemeriksaan pasien
pasien ranap dewasa Waktu : diisi jam sesuai jam pemeriksaan pasien
berusia >18 tahun - Data Pengukuran Parameter Fisiologis
non kebidanan Respiratory Rate : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
(kali per menit) respiratory rate setelah diukur
NEWS 2 berlaku di Saturasi Oksigen : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
semua area (%) Skala 1 saturasi oksigen setelah diukur
pelayanan RS Saturasi Oksigen : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
terkecuali ruang (%) Skala 2 saturasi oksigen setelah diukur.
rawat intensif. Digunakan jika target SpO2 adalah 88-92%.
Contohnya pada gagal nafas hiperkapnik,
Pemeriksaan NEWS PPOK dan asma. Parameter ini hanya
2 dilakukan juga digunakan sesuai dengan diagnosa dokter.
saat Aliran oksigen : diisi tanda titik di kotak jika pasien
perpindahan/transfe (L/menit) menggunakan aliran/bantuan oksigen atau.
r pasien antar kosongkan kotak jika pasien tidak
ruangan, baik ruang mengunakan aliran/bantuan oksigen.
rawat atau ruang Tekanan Darah : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
untuk diagnostik. Sistolik (mmHg) tekanan darah sistolik setelah diukur
Heart Rate : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
(kali per menit) denyut jantung setelah diukur
Level Kesadaran : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan
level/tingkat kesadaran setelah dilakukan
pemeriksaan
Temperatur : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
(Celcius) temperatur setelah diukur
 Perawat memberikan tanda titik dengan ballpoint tepat di
tengah kolom pada lembar observasi National Early Warning
Score 2 (NEWS 2) sesuai dengan hasil ukur saat pemeriksaan
pasien, dengan memperhatikan warna.
 Perawat menyambungkan titik hasil penilaian dengan titik
penilaian berikutnya untuk setiap parameter fisiologis yang
diukur.
Data Hasil Penilaian
Total skor : diisi dengan total nilai setelah dilakukan
penjumlahan skor yang diperoleh
Kolom Tindak Lanjut Hasil Penilaian
Frekuensi : diisi frekuensi monitor yang akan dilakukan
monitor sesuai total skor hasil penilaian kondisi pasien
Skala eskalasi : diisi Y apabila terdapat perubahan asuhan
Y/T dan isi T bila tidak terdapat perubahan asuhan
Data Identitas Petugas Pemeriksa
Nama dan Paraf : Nama dan Paraf diisi nama dan paraf petugas
 yang memeriksa pasien & mengisi formulir
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
LEMBAR OBSERVASI
NEWBORN EARLY WARNING SCORE (NEWS)

NO RM FORMULIR PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

Newborn Early Data Identitas Pasien
Warning Score Nomor RM : diisi nomor rekam medis pasien
(NEWS) Nama : diisi nama sesuai dengan label identitas
pasien
Diisi oleh Tanggal lahir : diisi tanggal lahir sesuai dengan label
perawat/bidan identitas pasien
untuk observasi Kotak L atau P : dilingkari sesuai jenis kelamin pasien.
pasien ranap bayi L untuk jenis kelamin laki-laki, P untuk jenis
baru lahir sampai kelamin perempuan
dengan usia 28 hari Data Tempat dan Waktu Pemeriksaan
Ruangan : diisi ruangan tempat pasien berada saat
dilakukan pemeriksaan
NEWS berlaku di Tanggal : diisi tanggal saat pemeriksaan pasien
semua area Waktu : diisi jam sesuai jam pemeriksaan pasien
pelayanan RS Data Pengukuran Parameter Fisiologis
terkecuali ruang Temperatur : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
rawat intensif. (0C) temperatur setelah diukur
Respirasi : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
Pemeriksaan NEWS (kali per menit) respirasi setelah diukur
dilakukan juga saat Grunting : diisi tanda titik di kotak apabila ditemukan
perpindahan/transfe grunting setelah dilakukan pemeriksaan atau.
r pasien antar kosongkan kotak jika tidak terdapat grunting
ruangan, baik ruang Heart Rate : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
rawat atau ruang (kali per menit) denyut jantung setelah diukur
untuk diagnostik Warna (SpO2) : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan warna
kulit atau nilai saturasi oksigen setelah
dilakukan pemeriksaan
Neurologis : diisi tanda titik di kotak sesuai kondisi
neurologis/kesadaran setelah dilakukan
pemeriksaan
 Perawat/bidan memberikan tanda titik dengan ballpoint tepat
di tengah kolom pada lembar observasi Newborn Early
Warning Score (NEWS) sesuai dengan hasil ukur saat
pemeriksaan pasien, dengan memperhatikan warna dan
jumlahkan nilai yang didapat.
 Perawat/bidan menyambungkan titik hasil penilaian dengan
titik penilaian berikutnya untuk setiap parameter fisiologis
yang diukur.
 Perawat menjumlahkan berapa banyak warna putih, kuning dan
merah.
Kolom Hasil Penilaian
Total : diisi dengan jumlah warna merah dan kuning
 Perawat/bidan melakukan tindak lanjut sesuai total skor dan
sesuai dengan petunjuk
Kolom Identitas Petugas Pemeriksa
Nama dan Paraf : Nama dan Paraf diisi nama dan paraf petugas
yang memeriksa pasien & mengisi formulir
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
LEMBAR OBSERVASI
PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

NO RM FORMULIR PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

Pediatric Early Data Identitas Pasien
Warning Score Nomor RM : diisi nomor rekam medis pasien
(PEWS) Nama : diisi nama sesuai dengan label identitas
pasien
Diisi oleh perawat/ Tanggal lahir : diisi tanggal lahir sesuai dengan label
bidan untuk identitas pasien
observasi pasien Kotak L atau P : dilingkari sesuai jenis kelamin pasien.
ranap anak-anak L untuk jenis kelamin laki-laki, P untuk jenis
(bayi usia 29 hari kelamin perempuan
sampai dengan Data Tempat dan Waktu Pemeriksaan
anak usia 18 tahun Ruangan : diisi ruangan tempat pasien berada saat
– non kebidanan) dilakukan pemeriksaan
Tanggal : diisi tanggal saat pemeriksaan pasien
PEWS berlaku di Waktu : diisi jam sesuai jam pemeriksaan pasien
semua area Data Pengukuran Parameter Fisiologis
pelayanan RS Perilaku : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
terkecuali ruang perilaku setelah diukur
rawat intensif. Kardiovaskular : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan hasil
pemeriksaan kardiovaskular
Pemeriksaan PEWS Pernafasan : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
dilakukan juga saat pernafasan setelah diukur
perpindahan/transfer
pasien antar  Perawat/bidan memberikan tanda titik dengan ballpoint tepat
ruangan, baik ruang di tengah kolom pada lembar observasi Pediatric Early
rawat atau ruang Warning Score (PEWS) sesuai dengan hasil ukur saat
untuk diagnostik pemeriksaan pasien, dengan memperhatikan warna.
 Perawat/bidan menyambungkan titik hasil penilaian dengan
titik penilaian berikutnya untuk setiap parameter fisiologis
yang diukur.
 Perawat/bidan menjumlahkan berapa banyak warna putih, kuning
dan merah.
Kolom Hasil Penilaian
Total : diisi dengan jumlah warna merah dan kuning
 Perawat/bidan melakukan tindak lanjut sesuai total skor dan
sesuai dengan petunjuk
Kolom Identitas Petugas Pemeriksa
Nama dan Paraf : Nama dan Paraf diisi nama dan paraf petugas
yang memeriksa pasien & mengisi formulir
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
LEMBAR OBSERVASI
MODIFIED EARLY OBSTETRIC WARNING SCORE (MEOWS)

NO RM FORMULIR PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

Modified Early Data Identitas Pasien
Obstetric Warning Nomor RM : diisi nomor rekam medis pasien
Score (MEOWS) Nama : diisi nama sesuai dengan label identitas
pasien
Diisi oleh Tanggal lahir : diisi tanggal lahir sesuai dengan label
perawat/bidan identitas pasien
untuk observasi Kotak L atau P : dilingkari sesuai jenis kelamin pasien.
semua pasien di L untuk jenis kelamin laki-laki, P untuk jenis
ruang rawat kelamin perempuan
kebidanan, baik Data Waktu Pemeriksaan
pasien obstetri Tanggal : diisi tanggal saat pemeriksaan pasien
maupun ginekologi Waktu : diisi jam sesuai jam pemeriksaan pasien
dan berlaku juga Data Pengukuran Parameter Fisiologis
untuk pasien Temperatur : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
intranatal. (0C) temperatur setelah diukur
Tekanan Darah : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
Sistolik (mmHg) tekanan darah sistolik setelah diukur
MEOWS berlaku di Tekanan Darah : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
semua area Diastolik (mmHg) tekanan darah diastolik setelah diukur
pelayanan RS Nadi : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
terkecuali ruang rawat (kali per menit) nadi setelah diukur
intensif. Respirasi : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan nilai
(kali per menit) respirasi setelah diukur
Pemeriksaan MEOWS Urin : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan hasil
dilakukan juga saat pemeriksaan produksi urin.
perpindahan/transfer (Apabila pasien tidak terpasang selang
pasien antar ruangan, kateter urin, diberikan nilai 0 untuk yang
baik ruang rawat atau tidak dilakukan pengukuran produksi urin)
ruang untuk Kesadaran : diisi tanda titik di kotak sesuai dengan
diagnostik level/tingkat kesadaran setelah dilakukan
pemeriksaan
 Perawat/bidan memberikan tanda titik dengan ballpoint
tepat di tengah kolom pada lembar observasi Modified Early
Obstetric Warning Score (MEOWS) sesuai dengan hasil ukur
saat pemeriksaan pasien, dengan memperhatikan warna.
 Perawat/bidan menyambungkan titik hasil penilaian dengan
titik penilaian berikutnya untuk setiap parameter fisiologis
yang diukur.
Data Hasil Penilaian
Total Skor : diisi dengan total skor setelah dilakukan
penjumlahan skor yang diperoleh
 Perawat/bidan melakukan tindak lanjut sesuai total skor dan
sesuai dengan petunjuk
Data Identitas Petugas Pemeriksa
Nama dan Paraf : Nama dan Paraf diisi nama dan paraf
petugas yang memeriksa pasien & mengisi
formulir