FORMULIR INSPEKSI SANITASI

BIOSKOP/GEDUNG PERTUNJUKKAN/TEMPAT HIBURAN

Nama Bioskop/Ged.Pertunjukan/Temp.Hiburan :
Alamat :
Nama Pengelola :
Jumlah Karyawan :
Ijin Usaha No.

NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II

UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8

I. BAGIAN LUAR
A. LETAK / LOKASI
1 Terletak ditempat yg luas 3 3 Y/T Y/T
2 Strategis (di tengah masy tapi tak terlalu dekat dg 2 Y/T Y/T
tempat tinggal)
3 Jauh dari faktor pengganggu 5 Y/T Y/T
B. HALAMAN
1 Tempat tunggu 3
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Kebersihan terjaga 5 Y / T Y / T
c. Penerangan cukup terutama malam hari (min 3 fc) 3 Y / T Y / T
d. Teratur & terdapat tempat duduk 2 Y / T Y / T
2 Parkir kendaraan 3
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Luas mencukupi jumlah kendaraan 3 Y / T Y / T
c. Teratur 2 Y / T Y / T
d. Bersih, tak terdapat sampah berserakan & tak terda- 5 Y / T Y / T
pat genangan air / olie
3 Tempat sampah 4
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Jumlah cukup 3 Y / T Y / T
c. Konstruksi kuat 3 Y / T Y / T
d. Terbuat dari bahan yg mudah dibersihkan 2 Y / T Y / T
e. Kedap air 2 Y / T Y / T
f. Tertutup 2 Y / T Y / T
4 Saluran pembuangan air hujan 4
a. Ada 5 Y/T Y/T
b. Tidak tersumbat / mengalir dengan lancar 4 Y/T Y/T
C. GEDUNG BIOSKOP
1 INTERIOR
a. Kursi / tempat duduk 5
- Konstruksi kuat & tak mudah untuk bersarangnya 5 Y/T Y/T
nyamuk, kutu busuk & serangga lain
- Cukup lebar min 40 cm 4 Y/T Y/T
- Tiap kursi terdapat sandaran yg tak terlalu tegak 4 Y/T Y/T
- Letak diatur sedemikian rupa shg semua penonton 3 Y/T Y/T
dp melihat dg sudut penglihatan mak 30 derajat.
- Penonton yg duduk baris terdepan harus masih dpt 2 Y/T Y/T
melihat seluruh gambar sepenuhnya
b. Ventilasi 4
- Ada 5 Y/T Y/T
- Berfungsi dg baik 4 Y/T Y/T
c. Pintu darurat / pintu bahaya 5
NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II
UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8
- Lebar min 1,6 m 5 Y/T Y/T
- Tinggi min 1,8 m 4 Y/T Y/T
- Jarak antar pintu bahaya mak. 5 m 3 Y/T Y/T
- Mudah membuka keluar 3 Y/T Y/T
- Diatas pintu terpasang lampu merah & tulisan yg 3 Y/T Y/T
jelas "PINTU BAHAYA"
d. Dinding 5
- Konstruksi kuat 5 Y/T Y/T
- Terbuat dari bahan anti gema 5 Y/T Y/T
f. Film proyektor 5
- Gambar mencakup seluruh layar 5 Y/T Y/T
- Tak menghasilkan gambar yg bergetar 5 Y/T Y/T
g. Traffic 5
- Traffic utama lebar min 1,6 m 5 Y/T Y/T
- Traffic keliling ruangan lebar min 50 5 Y/T Y/T
- Traffic antar baris kursi lebar min 40 cm 5 Y/T Y/T
h. Generator 3
- Ada 3 Y/T Y/T
- Suara tak mengganggu penonton 2 Y/T Y/T
- Asap tak masuk ruangan 2 Y/T Y/T
2 EKSTERIOR
a. Snack bar 2
1) Ada 4 Y/T Y/T
2) Terhindar dari debu & pengotoran lain 3 Y/T Y/T
3) Tempat strategis 2 Y/T Y/T
b. Ruang tunggu 3
1) Tersedia kursi/ tempat duduk yang cukup 5 Y/T Y/T
2) Terdapat tempat sampah yang tertutup 4 Y/T Y/T
c. WC 5
1) 1 : 200 5 Y / T Y / T
2) Jamban pria & wanita terpisah 4 Y / T Y / T
3) Tersedia air bersih penggelontor dl jumlah cukup 3 Y / T Y / T
4) Bersih dan terpelihara 3 Y / T Y / T
5) Kualitas bahan bangunan :
1 Keramik 5 Y/T Y/T
2. Teraso 3 Y/T Y/T
3. Plester 2 Y/T Y/T
d. Urinoir / peturasan 5
1) Terpisah antara wanita & pria 5 Y/T Y/T
2) 1 : 40 utk wanita & 1 : 60 utk pria 4 Y/T Y/T
3) Tersedia air bersih yang cukup 3 Y/T Y/T
4) Kualitas bahan bangunan :
1 Keramik 5 Y/T Y/T
2. Teraso 3 Y/T Y/T
3. Plester 2 Y/T Y/T
e. Peralatan pemadam kebakaran 5
1) Ada 5 Y/T Y/T
2) Berfungsi dengan baik 3 Y/T Y/T
3) Letak strategis 2 Y/T Y/T
f. P3K 4
1) Ada 4 Y/T Y/T
2) Letak strategis 2 Y/T Y/T
D. KARYAWAN 5
1 Kebersihan perorangan 5 Y/T Y/T
 NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II
UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Pemeriksaan kesehatan 4 Y/T Y/T
3 Perlengkapan kerja 3 Y/T Y/T
JUMLAH
call\d\mydoc\ttu-tp3form-is\bios.wk4
Klasifikasi :
B : 750-1000
S : 250-749
K : 0-249 MENGETAHUI : Sanitarian Puskesmas.
PENGELOLA BIOSKOP

(.................................................) (.......................................)
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
BIOSKOP/GEDUNG PERTUNJUKKAN/TEMPAT HIBURAN

Nama Bioskop/Ged.Pertunjukan/Temp.Hiburan :
Alamat :
Nama Pengelola :
Jumlah Karyawan :
Ijin Usaha No.

NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II

UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8

I. BAGIAN LUAR
A. LETAK / LOKASI
1 Terletak ditempat yg luas 3 3 Y/T Y/T
2 Strategis (di tengah masy tapi tak terlalu dekat dg 2 Y/T Y/T
tempat tinggal)
3 Jauh dari faktor pengganggu 5 Y/T Y/T
B. HALAMAN
1 Tempat tunggu 3
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Kebersihan terjaga 5 Y / T Y / T
c. Penerangan cukup terutama malam hari (min 3 fc) 3 Y / T Y / T
d. Teratur & terdapat tempat duduk 2 Y / T Y / T
2 Parkir kendaraan 3
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Luas mencukupi jumlah kendaraan 3 Y / T Y / T
c. Teratur 2 Y / T Y / T
d. Bersih, tak terdapat sampah berserakan & tak terda- 5 Y / T Y / T
pat genangan air / olie
3 Tempat sampah 4
a. Ada 5 Y / T Y / T
b. Jumlah cukup 3 Y / T Y / T
c. Konstruksi kuat 3 Y / T Y / T
d. Terbuat dari bahan yg mudah dibersihkan 2 Y / T Y / T
e. Kedap air 2 Y / T Y / T
f. Tertutup 2 Y / T Y / T
4 Saluran pembuangan air hujan 4
a. Ada 5 Y/T Y/T
b. Tidak tersumbat / mengalir dengan lancar 4 Y/T Y/T
C. GEDUNG BIOSKOP
1 INTERIOR
a. Kursi / tempat duduk 5
- Konstruksi kuat & tak mudah untuk bersarangnya 5 Y/T Y/T
nyamuk, kutu busuk & serangga lain
- Cukup lebar min 40 cm 4 Y/T Y/T
- Tiap kursi terdapat sandaran yg tak terlalu tegak 4 Y/T Y/T
- Letak diatur sedemikian rupa shg semua penonton 3 Y/T Y/T
dp melihat dg sudut penglihatan mak 30 derajat.
- Penonton yg duduk baris terdepan harus masih dpt 2 Y/T Y/T
melihat seluruh gambar sepenuhnya
b. Ventilasi 4
- Ada 5 Y/T Y/T
- Berfungsi dg baik 4 Y/T Y/T
c. Pintu darurat / pintu bahaya 5
NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II
UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8
- Lebar min 1,6 m 5 Y/T Y/T
- Tinggi min 1,8 m 4 Y/T Y/T
- Jarak antar pintu bahaya mak. 5 m 3 Y/T Y/T
- Mudah membuka keluar 3 Y/T Y/T
- Diatas pintu terpasang lampu merah & tulisan yg 3 Y/T Y/T
jelas "PINTU BAHAYA"
d. Dinding 5
- Konstruksi kuat 5 Y/T Y/T
- Terbuat dari bahan anti gema 5 Y/T Y/T
f. Film proyektor 5
- Gambar mencakup seluruh layar 5 Y/T Y/T
- Tak menghasilkan gambar yg bergetar 5 Y/T Y/T
g. Traffic 5
- Traffic utama lebar min 1,6 m 5 Y/T Y/T
- Traffic keliling ruangan lebar min 50 5 Y/T Y/T
- Traffic antar baris kursi lebar min 40 cm 5 Y/T Y/T
h. Generator 3
- Ada 3 Y/T Y/T
- Suara tak mengganggu penonton 2 Y/T Y/T
- Asap tak masuk ruangan 2 Y/T Y/T
2 EKSTERIOR
a. Snack bar 2
1) Ada 4 Y/T Y/T
2) Terhindar dari debu & pengotoran lain 3 Y/T Y/T
3) Tempat strategis 2 Y/T Y/T
b. Ruang tunggu 3
1) Tersedia kursi/ tempat duduk yang cukup 5 Y/T Y/T
2) Terdapat tempat sampah yang tertutup 4 Y/T Y/T
c. WC 5
1) 1 : 200 5 Y / T Y / T
2) Jamban pria & wanita terpisah 4 Y / T Y / T
3) Tersedia air bersih penggelontor dl jumlah cukup 3 Y / T Y / T
4) Bersih dan terpelihara 3 Y / T Y / T
5) Kualitas bahan bangunan :
1 Keramik 5 Y/T Y/T
2. Teraso 3 Y/T Y/T
3. Plester 2 Y/T Y/T
d. Urinoir / peturasan 5
1) Terpisah antara wanita & pria 5 Y/T Y/T
2) 1 : 40 utk wanita & 1 : 60 utk pria 4 Y/T Y/T
3) Tersedia air bersih yang cukup 3 Y/T Y/T
4) Kualitas bahan bangunan :
1 Keramik 5 Y/T Y/T
2. Teraso 3 Y/T Y/T
3. Plester 2 Y/T Y/T
e. Peralatan pemadam kebakaran 5
1) Ada 5 Y/T Y/T
2) Berfungsi dengan baik 3 Y/T Y/T
3) Letak strategis 2 Y/T Y/T
f. P3K 4
1) Ada 4 Y/T Y/T
2) Letak strategis 2 Y/T Y/T
D. KARYAWAN 5
1 Kebersihan perorangan 5 Y/T Y/T
 NO VARIABEL BOBOT NILAI Pemeriksaan I Pemeriksaan II
UPAYA KESLING Hasil Score Hasil Score
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Pemeriksaan kesehatan 4 Y/T Y/T
3 Perlengkapan kerja 3 Y/T Y/T
JUMLAH
call\d\mydoc\ttu-tp3form-is\bios.wk4
Klasifikasi :
B : 750-1000
S : 250-749
K : 0-249 MENGETAHUI : Sanitarian Puskesmas.
PENGELOLA BIOSKOP

(.................................................) (.......................................)