RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)

1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :

3. Pimpinan / Penanggung Jawab :

4. Jumlah Karyawan : L= P=
5. Jumlah Siswa : L= P=
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas :

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan

Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau

II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari
(bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)

6 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa

segar/terasa nyaman/ tidak berbau (BISA MENGGUNKAN
VENTILASI ALAMI /AC / EXHAUST/
7 Tidak ada gangguan suara bising

III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
saji yang tertutup
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir
dan sabun
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak
menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)
14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,
pakaian bersih
15 Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan

16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau

17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang

terang mencolok

IV SARANA DAN BANGUNAN

18 Tidak ada genangan di halaman sekolah
19 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
20 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur
21 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak
licin /mudah dibersihkan
22 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan

23 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun di setiap kelas
24 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau

25 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup