LEMBAGA BANTUAN KESEHATAN NEGARA SEMESTA

KEPMENKUMHAM RI NOMER AHU-72.AH.01.07 TAHUN 2014

KESBANGPOL TULANG BAWANG BARAT Nomor : 220/150.b/III.05/TBB/XI/2015
Jln. Way Sido Rt 03 Rw 01 Tiyuh Way Sido Kecamatan Tulang Bawang Udik Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UDIN
Umur : 52
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Tiyuh Kagungan Ratu RT / RW 004 / 007
Kec.Tulang Bawang Udik Kab.Tulang Bawang Barat

Selaku Client yang telah memberikan kuasa kepada lembaga OBH-LBKNS dengan nomor surat kuasa 008/ 001/ OBH-
LBKNS/ SK/ XI/ 2022 mengenai perkara Penanganan Sertifikat Pengurusan Tanah Pertanian yang terletak di Desa Tunas Jaya
Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Lampung Utara Nomor Sertifikat 08.04.13.21.1.00198 dan perumahan yang terletak di Desa
Gunung Terang Kec. Tulang Bawang Tengah Kab. Lampung Utara Nomor Sertifikat /SKP.C –SP.I /TBT Surat Ukur SU 525/SKP.C-
SP.I/1982 Atas Nama JARWADI..

Dengan ini, saya menyetujui ketentuan sebagai berikut.

1. Apabila saya menyerahkan semua penanganan perkara sepenuhnya kepada lembaga sampai tuntas, maka hasil
penyelesaian yang diperoleh akan di bagi dengan lembaga 50%.
2. Apabila saya membiayai dalam penanganan perkara oleh lembaga, maka hasil penyelesaian yang diperoleh akan
saya berikan 25% kepada lembaga.
3. Apabila perkara tidak dapat diselesaikan secara Perdata, maka saya menyetujui untuk ditindaklanjuti agar
diselesaikan secara hukum pidana.

Jadi, saya UDIN sepakat dengan ketentuan Apabila saya menyerahkan semua penanganan perkara sepenuhnya kepada
lembaga sampai tuntas, maka hasil penyelesaian yang diperoleh akan di bagi dengan lembaga 50% tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Dibuat di : Tulang Bawang Barat

Pada Tanggal : 26 November 2022

OBH-LBKNS Tubaba
Tim Penerimaan Kuasa Pemberi Kuasa

1. ERWAN JAYA WINATA, SE

UDIN

2. RUSLAN

3. HAIDIR
 LEMBAGA BANTUAN KESEHATAN NEGARA SEMESTA
KEPMENKUMHAM RI NOMER AHU-72.AH.01.07 TAHUN 2014
KESBANGPOL TULANG BAWANG BARAT Nomor : 220/150.b/III.05/TBB/XI/2015
Jln. Way Sido Rt 03 Rw 01 Tiyuh Way Sido Kecamatan Tulang Bawang Udik Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung

SURAT KESEPAKATAN KERJA

Kami seluruh anggota OBH- LBKNS Tulang Bawang Barat atas nama :
1. SANUDI, SH
2. ERWAN JAYA WINATA, SE
3. RUSLAN
4. HAIDIR
5. SIRWANI
6. ANDRI SANJAYA, SH
7. ENDRO SANTOSO
8. KHASBULLOH HUDA
9. RIKI OKI SAPUTRA
10. NUR FITA PUTRI WULANSARI
11. NUR HASANAH
12. FERI ARIANTIKA
13. INTAN MENTARI
14. SIHUL IBRAHIM

Sepakat penanganan perkara di atur dengan ketentuan :

1. 50% Hasil penyelesaian perkara untuk penemu perkara dan Lembaga OBH-LBKNS Pusat
2. 10% Hasil penyelesaian perkara untuk Administrasi kantor
3. 40% Hasil penyelesaian perkara untuk tim penanganan perkara
Maka, kami dengan ini setuju mengenai ketentuan tersebut.

Tulang Bawang Barat, 28 November 2022

Kami yang menyetujui :

1. SANUDI, SH KHASBULLOH HUDA

2. ERWAN JAYA WINATA, SE RIKI OKI SAPUTRA

3. RUSLAN NUR FITA PUTRI WULANSARI

4. HAIDIR NUR HASANAH

5. SIRWANI FERI ARIANTIKA

6. ANDRI SANJAYA, SH INTAN MENTARI

7. ENDRO SANTOSO SIHUL IBRAHIM