KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jalan Barangan Nomor 15 Beringin Teluk Kuantan Kode POS 29562
Telepon (0760) 70002194 e-mail: kemenagkuansing@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH MADRASAH
TP. 2022/2023

Pada hari ini ……...…... Tanggal ………….…...….. bulan ……….…. tahun ….

…………………….. bertempat di Kantor Kementerian Agama Kabuapten Kuantan Singingi
yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : H. Burdianto, S.Kom., MM

NIP : 197310172001121001
Jabatan : Kasi Penmad Kemenag Kab. Kuantan Singingi
Alamat : Jl. Barangan Beringin Taluk Kec. Kuantan Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama :
NIP :
Jabatan :
HP :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blangko Ijazah Madrasah
Tahun Pelajaran 2022/2023 dengan rincian sebagai berikut :

NOMOR SERI  
NO JENIS BARANG JUMLAH
NO. AWAL   NO. AKHIR  

1            

2            

3            

4            

5            

6            

7            

  JUMLAH          

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jalan Barangan Nomor 15 Beringin Teluk Kuantan Kode POS 29562
Telepon (0760) 70002194 e-mail: kemenagkuansing@gmail.com

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………………) H. Burdianto, S.Kom., MM

NIP. 197310172001121001
NIP.