LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : LATSARI PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ACYCLOVIR 400 MG TAB

2 ACYCLOVIR SALEP TUBE
3 ALLOPURINOL 100 MG TAB
4 AMLODIPIN 5 MG TAB
5 AMOKSISILIN 250 TAB
6 AMOKSISISLIN 500 TAB
7 AMOKSISISLIN SYRUP 125 MG/ 5ML BOTOL
8 ASETIL SISTEIN 200 MG TAB
9 ANTASIDA SUSPENSI BTL
10 ANTASIDA DOEN TAB TAB
11 ANTI HEMOROID SUPP
12 ANTIFUNGI SALEP POT
13 AQUADES STERIL 500 ML BOTOL
14 AS SALISILAT 2 % + BELERANG END 4 % POT
15 ASAM ASCORBAT 50 MG TAB
16 ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB
17 ASETOSAL 100 TAB
18 ASETOSAL 500 TAB
19 BESI TABLET TAB
20 BETAMETASON KR TUBE
21 CAPTOPRIL 25 MG TAB
22 CAT GUT BIJI
23 CIMETIDIN 200 MG TAB
24 CIPROFLOXASIN 500 MG TAB
25 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
26 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
27 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
28 DEXTROMETORPHAN 15 MG TAB TAB
29 DEXTROMETORPHAN SYRUP 10 MG/ 5 M BOTOL
30 DIAZEPAM 2 MG TAB
31 DIGOXIN TAB
32 DIMENHIDRINAT TAB
33 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI AMP
34 DOKSISIKLIN 100 MG TAB
35 EPHEDRIN 25 MG TAB
36 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
37 ERYTROMISIN 500 MG TAB
38 ERYTROMISIN SYRUP 200 MG/5 ML BOTOL
39 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
40 ETANOL 70 % BOTOL
41 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
42 FUROSEMIDE 40 TAB
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

43 GARAM ORALIT 200 MG SACH

44 GENTIAN VIOLET BOTOL
45 GLIBENKLAMIDE 5 MG TAB
46 GLYCERIL GUAIACOLAT 100 MG TAB
47 GRISEOFULVIN 125 MG TAB
48 HIDROKLOROTIAZIDE 25 MG (HCT) TAB
49 HIDROKORTISON KREM 2.5 % TUBE
50 IBUPROFEN 400 MG TAB
51 INDO OBAT BATUK BERDAHAK TAB
52 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
53 KAPAS 250 GRAM BUAH
54 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
55 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
56 KLORAMPHENIKOL 250 MG TAB
57 KLORAMPHENIKOL SM TUBE
58 KLORAMPHENIKOL TT BOTOL
59 KLORPHENIRAMIN MALEAT 4 MG (CTM) TAB
60 KOTRIMOKSAZOL 480 MG TAB
61 KOTRIMOKSAZOL SUSP BOTOL
62 LIDOCAIN INJEKSI AMP
63 METHYL ERGOMETRIN TAB
64 METOCLOPRAMIDE 10 MG TAB
65 METRONIDAZOL 250 MG TAB
66 NATRIUM FENITOIN 100 MG TAB
67 NIFEDIPIN 10 MG TAB
68 NYSTATIN VAG TAB TAB
69 OBAT BATUK HITAM BOTOL
70 OKSITETRASIKLIN SALEP KULIT TUBE
71 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA TUBE
72 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
73 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
74 PHENOL TETES TELINGA BOTOL
75 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
76 PIROKSIKAM 20 MG TAB
77 PLESTER ROL
78 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
79 PREDNISON 5 MG TAB
80 PROPANOLOL 40 MG TAB
81 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
82 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
83 SALBUTAMOL 2 MG TAB
84 SALISIL BEDAK 2 % DUS
85 SCABICID KREM TUBE
86 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
87 SILK BENANG JAHIT BIJI
88 SOLOSHOT 0.5 SET
89 SPUIT 1 ML SET
90 SPUIT 2.5 ML SET
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

91 SPUIT 5 ML SET
92 SULFACETAMIDE TTS MATA BOTOL
93 TETRASIKLIN 500 MG TAB
94 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
95 TRIHEXYLPHENIDIL 2 MG TAB
96 VITAMIN B COMPLEK TAB
97 ZINC 10 MG TAB
98
99
100
101
102
103

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : GROBOGAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ACYCLOVIR 400 MG TAB

2 ACYCLOVIR SALEP TUBE
3 ALLOPURINOL 100 MG TAB
4 AMLODIPIN 5 MG TAB
5 AMOKSISILIN 250 TAB
6 AMOKSISISLIN 500 TAB
7 AMOKSISISLIN SYRUP 125 MG/ 5ML BOTOL
8 ASETIL SISTEIN 200 MG KAP
9 ANTASIDA SUSPENSI BTL
10 ANTASIDA DOEN TAB TAB
11 ANTI HEMOROID SUPP
12 ANTIFUNGI SALEP POT
13 AQUADES STERIL 500 ML BOTOL
14 AS SALISILAT 2 % + BELERANG END 4 % POT
15 ASAM ASCORBAT 50 MG TAB
16 ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB
17 ASETOSAL 100 TAB
18 ASETOSAL 500 TAB
19 BESI TABLET TAB
20 BETAMETASON KR TUBE
21 CAPTOPRIL 25 MG TAB
22 CAT GUT BIJI
23 CIMETIDIN 200 MG TAB
24 CIPROFLOXASIN 500 MG TAB
25 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
26 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
27 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
28 DEXTROMETORPHAN 15 MG TAB TAB
29 DEXTROMETORPHAN SYRUP 10 MG/ 5 M BOTOL
30 DIAZEPAM 2 MG TAB
31 DIGOXIN TAB
32 DIMENHIDRINAT TAB
33 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI AMP
34 DOKSISIKLIN 100 MG TAB
35 EPHEDRIN 25 MG TAB
36 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
37 ERYTROMISIN 500 MG TAB
38 ERYTROMISIN SYRUP 200 MG/5 ML BOTOL
39 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
40 ETANOL 70 % BOTOL
41 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
42 FUROSEMIDE 40 TAB
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

43 GARAM ORALIT 200 MG SACH

44 GENTIAN VIOLET BOTOL
45 GLIBENKLAMIDE 5 MG TAB
46 GLYCERIL GUAIACOLAT 100 MG TAB
47 GRISEOFULVIN 125 MG TAB
48 HIDROKLOROTIAZIDE 25 MG (HCT) TAB
49 HIDROKORTISON KREM 2.5 % TUBE
50 IBUPROFEN 400 MG TAB
51 INDO OBAT BATUK BERDAHAK TAB
52 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
53 KAPAS 250 GRAM BUAH
54 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
55 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
56 KLORAMPHENIKOL 250 MG TAB
57 KLORAMPHENIKOL SM TUBE
58 KLORAMPHENIKOL TT BOTOL
59 KLORPHENIRAMIN MALEAT 4 MG (CTM) TAB
60 KOTRIMOKSAZOL 480 MG TAB
61 KOTRIMOKSAZOL SUSP BOTOL
62 LIDOCAIN INJEKSI AMP
63 METHYL ERGOMETRIN TAB
64 METOCLOPRAMIDE 10 MG TAB
65 METRONIDAZOL 250 MG TAB
66 NATRIUM FENITOIN 100 MG TAB
67 NIFEDIPIN 10 MG TAB
68 NYSTATIN VAG TAB TAB
69 OBAT BATUK HITAM BOTOL
70 OKSITETRASIKLIN SALEP KULIT TUBE
71 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA TUBE
72 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
73 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
74 PHENOL TETES TELINGA BOTOL
75 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
76 PIROKSIKAM 20 MG TAB
77 PLESTER ROL
78 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
79 PREDNISON 5 MG TAB
80 PROPANOLOL 40 MG TAB
81 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
82 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
83 SALBUTAMOL 2 MG TAB
84 SALISIL BEDAK 2 % DUS
85 SCABICID KREM TUBE
86 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
87 SILK BENANG JAHIT BIJI
88 SOLOSHOT 0.5 SET
89 SPUIT 1 ML SET
90 SPUIT 2.5 ML SET
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

91 SPUIT 5 ML SET
92 SULFACETAMIDE TTS MATA BOTOL
93 TETRASIKLIN 500 MG TAB
94 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
95 TRIHEXYLPHENIDIL 2 MG TAB
96 VITAMIN B COMPLEK TAB
97 ZINC 10 MG TAB
98
99
100
101
102
103

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : WR7 PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ACYCLOVIR 400 MG TAB

2 ACYCLOVIR SALEP TUBE
3 ALLOPURINOL 100 MG TAB
4 AMLODIPIN 5 MG TAB
5 AMOKSISILIN 250 TAB
6 AMOKSISISLIN 500 TAB
7 AMOKSISISLIN SYRUP 125 MG/ 5ML BOTOL
8 ANTALGIN 500 MG TAB
9 ANTASIDA SUSPENSI BTL
10 ANTASIDA DOEN TAB TAB
11 ANTI HEMOROID SUPP
12 ANTIFUNGI SALEP POT
13 AQUADES STERIL 500 ML BOTOL
14 AS SALISILAT 2 % + BELERANG END 4 % POT
15 ASAM ASCORBAT 50 MG TAB
16 ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB
17 ASETOSAL 100 TAB
18 ASETOSAL 500 TAB
19 BESI TABLET TAB
20 BETAMETASON KR TUBE
21 CAPTOPRIL 25 MG TAB
22 CAT GUT BIJI
23 CIMETIDIN 200 MG TAB
24 CIPROFLOXASIN 500 MG TAB
25 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
26 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
27 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
28 DEXTROMETORPHAN 15 MG TAB TAB
29 DEXTROMETORPHAN SYRUP 10 MG/ 5 M BOTOL
30 DIAZEPAM 2 MG TAB
31 DIGOXIN TAB
32 DIMENHIDRINAT TAB
33 DIPHENHIDRAMIN INJEKSI AMP
34 DOKSISIKLIN 100 MG TAB
35 EPHEDRIN 25 MG TAB
36 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
37 ERYTROMISIN 500 MG TAB
38 ERYTROMISIN SYRUP 200 MG/5 ML BOTOL
39 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
40 ETANOL 70 % BOTOL
41 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
42 FUROSEMIDE 40 TAB
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

43 GARAM ORALIT 200 MG SACH

44 GENTIAN VIOLET BOTOL
45 GLIBENKLAMIDE 5 MG TAB
46 GLYCERIL GUAIACOLAT 100 MG TAB
47 GRISEOFULVIN 125 MG TAB
48 HIDROKLOROTIAZIDE 25 MG (HCT) TAB
49 HIDROKORTISON KREM 2.5 % TUBE
50 IBUPROFEN 400 MG TAB
51 INDO OBAT BATUK BERDAHAK TAB
52 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
53 KAPAS 250 GRAM BUAH
54 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
55 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
56 KLORAMPHENIKOL 250 MG TAB
57 KLORAMPHENIKOL SM TUBE
58 KLORAMPHENIKOL TT BOTOL
59 KLORPHENIRAMIN MALEAT 4 MG (CTM) TAB
60 KOTRIMOKSAZOL 480 MG TAB
61 KOTRIMOKSAZOL SUSP BOTOL
62 LIDOCAIN INJEKSI AMP
63 METHYL ERGOMETRIN TAB
64 METOCLOPRAMIDE 10 MG TAB
65 METRONIDAZOL 250 MG TAB
66 NATRIUM FENITOIN 100 MG TAB
67 NIFEDIPIN 10 MG TAB
68 NYSTATIN VAG TAB TAB
69 OBAT BATUK HITAM BOTOL
70 OKSITETRASIKLIN SALEP KULIT TUBE
71 OKSITETRASIKLIN SALEP MATA TUBE
72 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
73 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
74 PHENOL TETES TELINGA BOTOL
75 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
76 PIROKSIKAM 20 MG TAB
77 PLESTER ROL
78 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
79 PREDNISON 5 MG TAB
80 PROPANOLOL 40 MG TAB
81 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
82 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
83 SALBUTAMOL 2 MG TAB
84 SALISIL BEDAK 2 % DUS
85 SCABICID KREM TUBE
86 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
87 SILK BENANG JAHIT BIJI
88 SOLOSHOT 0.5 SET
89 SPUIT 1 ML SET
90 SPUIT 2.5 ML SET
 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

91 SPUIT 5 ML SET
92 SULFACETAMIDE TTS MATA BOTOL
93 TETRASIKLIN 500 MG TAB
94 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
95 VITAMIN B COMPLEK TAB
96 ZINC 10 MG TAB
98
99
100
101
102
103

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : REJOSLAMET PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ANTASIDA TAB TAB

2 ASETOSAL 80 MG TAB
3 BESI TABLET TAB
4 CAT GUT BIJI
5 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
6 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
7 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
8 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
9 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
10 ETANOL 70 % BOTOL
11 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
12 FUROSEMIDE 40 TAB
13 GARAM ORALIT 200 MG SACH
14 GENTIAN VIOLET BOTOL
15 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
16 KAPAS 250 GRAM BUAH
17 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
18 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
19 LIDOCAIN INJEKSI AMP
20 NYSTATIN VAG TAB TAB
21 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
22 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
23 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
24 PLESTER ROL
25 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
26 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
27 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
28 SALISIL BEDAK 2 % DUS
29 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
30 SILK BENANG JAHIT BIJI
31 SOLOSHOT 0.5 SET
32 SPUIT 1 ML SET
33 SPUIT 3 ML SET
34 SPUIT 5 ML SET
35 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
36 VITAMIN B COMPLEK TAB
37 ZINC 10 MG TAB

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : PENGGARON PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ANTASIDA TAB TAB

2 ASETOSAL 80 MG TAB
3 BESI TABLET TAB
4 CAT GUT BIJI
5 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
6 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
7 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
8 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
9 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
10 ETANOL 70 % BOTOL
11 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
12 FUROSEMIDE 40 TAB
13 GARAM ORALIT 200 MG SACH
14 GENTIAN VIOLET BOTOL
15 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
16 KAPAS 250 GRAM BUAH
17 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
18 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
19 LIDOCAIN INJEKSI AMP
20 NYSTATIN VAG TAB TAB
21 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
22 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
23 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
24 PLESTER ROL
25 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
26 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
27 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
28 SALISIL BEDAK 2 % DUS
29 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
30 SILK BENANG JAHIT BIJI
31 SOLOSHOT 0.5 SET
32 SPUIT 1 ML SET
33 SPUIT 3 ML SET
34 SPUIT 5 ML SET
35 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
36 VITAMIN B COMPLEK TAB
37 ZINC 10 MG TAB

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : MOJODUWUR PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ANTASIDA TAB TAB

2 ASETOSAL 80 MG TAB
3 BESI TABLET TAB
4 CAT GUT BIJI
5 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
6 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
7 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
8 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
9 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
10 ETANOL 70 % BOTOL
11 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
12 FUROSEMIDE 40 TAB
13 GARAM ORALIT 200 MG SACH
14 GENTIAN VIOLET BOTOL
15 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
16 KAPAS 250 GRAM BUAH
17 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
18 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
19 LIDOCAIN INJEKSI AMP
20 NYSTATIN VAG TAB TAB
21 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
22 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
23 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
24 PLESTER ROL
25 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
26 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
27 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
28 SALISIL BEDAK 2 % DUS
29 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
30 SILK BENANG JAHIT BIJI
31 SOLOSHOT 0.5 SET
32 SPUIT 1 ML SET
33 SPUIT 3 ML SET
34 SPUIT 5 ML SET
35 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
36 VITAMIN B COMPLEK TAB
37 ZINC 10 MG TAB

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
SUB UNIT PELAYANAN

PUSTU / POLINDES : KARANGLO PELAPORAN BULAN/ PERIODE :

KECAMATAN : Mojowarno PERMINTAAN BULAN/ PERIODE :
KB/ KODYA : Jombang

STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

1 ANTASIDA TAB TAB

2 ASETOSAL 80 MG TAB
3 BESI TABLET TAB
4 CAT GUT BIJI
5 DEPO GESTON ( BKKBN ) VIAL
6 DEXAMETHASON 0.5 MG TAB
7 DEXAMETHASON INJEKSI AMP
8 EPHINEPRIN INJEKSI AMP
9 ETAKRIDIN ( RIVANOL ) BOTOL
10 ETANOL 70 % BOTOL
11 FITOMENADION 10 MG ( VIT K ) TAB
12 FUROSEMIDE 40 TAB
13 GARAM ORALIT 200 MG SACH
14 GENTIAN VIOLET BOTOL
15 KALSIUM LAKTAT 500 MG TAB
16 KAPAS 250 GRAM BUAH
17 KASA LEBAR 2 X 80 CM ROL
18 KASA VERBAN 4 X 15 CM ROL
19 LIDOCAIN INJEKSI AMP
20 NYSTATIN VAG TAB TAB
21 PARASETAMOL 500 MG TABLET TAB
22 PARASETAMOL SYRUP 125 MG/ML BOTOL
23 PIL KAB ( BKKBN ) STRIP
24 PLESTER ROL
25 POVIDON IODIDA 30 ML BOTOL
26 PYRIDOKSIN ( B6 ) 10 MG TAB
27 RINGER LAKTAT 500 ML BOTOL
28 SALISIL BEDAK 2 % DUS
29 SIANOKOBALAMIN ( VIT 12 ) INJEKSI AMP
30 SILK BENANG JAHIT BIJI
31 SOLOSHOT 0.5 SET
32 SPUIT 1 ML SET
33 SPUIT 3 ML SET
34 SPUIT 5 ML SET
35 THIAMIN ( B1 ) 50 MG TAB
36 VITAMIN B COMPLEK TAB
37 ZINC 10 MG TAB

UMUM ASKES
TDK JMLAH
BAYAR
BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima Obat

 STOK PENERI PERSED PEMAKAI SISA PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN IAAN AN STOK AAN AN

Kepala Puskesmas Japanan Petugas Farmasi

dr. TUSY NOVITA DWI WARDANI, M.Kes

NIP. 198611242011012008
`