SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN NINIK MAMAK KEPALA SUKU

Pada hari ini…………tanggal…….bulan…………….....tahun…..….,kami yang bertandatangan

di bawah ini adalah Ninik Mamak Kepala Suku Adat Nagari Pasie Laweh, kecamatan Sungai
Tarab, kabupaten Tanah Datar, Berdasarkan surat pernyataan kebulatan Kaum Datuak
…………... tanggal………………………….dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa kami dapat menyetujui pengangkatan kembali gelar sako Datuak ……………. oleh
Kaumnya kepada :
NAMA :………………………………….
Menggantikan mamak famil kaum
NAMA :………………………………….
Bergelar Datuak ……………………….
Demikianlah surat persetujuan ini kami buat dan ditanda tangani dengan jujur dan benar untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang menyatakan:

Ninik Mamak Kepala Suku Adat Nagari Pasie Laweh
Pucuak Suku Pucuak Suku Pucuak Suku Pucuak Suku
Caniago Gugun Mandahiliang Piliang

(………………………) (……………………) (……………………) (……………………...)

Disetujui Oleh :
Pucuak Suku Adat Nagari

Datuak Simarajo
 Diketahui Oleh :
Pengurus KAN Pasie Laweh
Ketua Sekretaris

(JA.Sutan Rajo Lawik) (A.Pito Sinaro)

Wali Nagari Pasie Laweh

(Mukhtar Kiman)