Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MENOLAK

Saya yang menerangkan dan bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No.Induk Kependudukan :

Bansos yang Diterima :

Alamat tempat tinggal :

Menyatakan bahwa kami tidak bersedia menerima program Pahlawan Ekonomi Nusantara
(PENA) dari Kementerian Sosial RI.

Adapun alasan tidak bersedia menerima bantuan program PENA yaitu:

1. ….
2. ….
3. ….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.

2023

Meterai 10.000

_______________________________

Anda mungkin juga menyukai