SURAT PERNYATAAN BERSIH KLAIM NON KAPITASI

TAHUN 2023, JANUARI S/D APRIL 2023

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh Enam bulan Mei tahun dua ribu dua puluh
Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Rejeki. S.ST,Bdn

Jabatan : Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Labuan
Nama FKTP : BLUD UPT Puskesmas Labuan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Klaim pelayanan tahun 2023, Januari s.d april 2023 seluruhnya sudah
diajukan Ke BPJS Kesehatan.
2. Tidak ada pengajuan klaim susulan atas pelayanan tahun 2023, Januari
2023 s.d April 2023 setelah tanggal 30 April 2023.
3. Setuju untuk dinyatakan bersih pengajuan klaim non kapitasi untuk
pelayanan tahun 2023, Januari 2023 s.d April 2023.
4. Apabila ada klaim susulan ( sudah pernah di ajukan ke BPJS Kesehatan
namun belum di proses atau masih dalam proses verifikasi ) harap di
lampirkan FPK verifikasi sebelum nya kepada Verifikator BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pemimpin BLUD UPT Puskesmas

Labuan

Sri Rejeki. S.ST,Bdn

NIP. 19730508 199302 2 005