KEGIATAN HARIAN

SUPERVISI PENGENDALIAN BANJIR SWD 1 DAN 2

Kontrak No. : PB 0301-Ao.7.4/KNT/SNVT.PJSAPJ/2020/12

Nama : MARSUDI RAHAYU TRIPRIYONO, ST

Penugasan : HSE
Periode : 1 NOVEMBER – 28 NOVEMBER 2021

Uraian Tugas HSE (Health, Safety, Environment ):

1. Mengidentifikasi dan memetakan potensi bahaya yang mungkin terjadi di lingkungan kerja. Hal ini terrnasuk membuat tingkatan dampak dari bahaya (impact) dan kemungkinan terjadinya
bahaya tersebut (probability);
2. Menyusun rencana program keselamatan dan kesehatan kerja yang meliputi upaya preventif dan upaya korektif. Upaya preventif bertujuan untuk mengurangi terjadinya bahaya atau
kecelakaan di lingkungan kerja. Upaya kuratif bertujuan untuk menanggulangi kecelakaan yang terjadi di lingkungan kerja;
3. Membuat dan memelihara dokumen terkait kesehatan dan keselamatan kerja. Dokumentasi yang baik termasuk faktor penting dalam mencegah dan menanggulangi bahaya. Hal ini
termasuk merancang prosedur baku dan memelihara borang atau catatan terkait kesehatan dan keselamatan kerja; dan
4. Mengevaluasi insiden kecelakaan yang mungkin terjadi, serta menganalisis akar masalah termasuk tindakan preventif dan korektif yang diambil

No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

1. 01 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian inlet drain sayap box culvert SWD 1 STA 5+450 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang bekesting dan pembesian pile cap dan cor beton CCSP
SWD 1 STA 7+400 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu peninggian parapet STA 7+900 s/d 8+200 sisi
sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk box culvert SWD 1 pada STA 1+260 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 1+000 kiri ke disposal
tanah desa Kedungdowo Kaliwungu Kudus, dari STA 3+700 kanan ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Kedungdowo
Kaliwungu Kudus, ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+200 dan
8+700 sisi sebelah kiri, STA 8+300 sisi sebelah kanan, STA 6+350 sisi sebelah kanan, STA 6+200 sisi sebelah kiri,
STA 2+550 sisi sebelah kanan

2. 02 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan persiapan bekesting beton cyclop SWD 1 STA 2+550 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan buka bekesting pile cap CCSP SWD 1 STA 7+400 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu peninggian parapet, pasangan foot plat dan kolom
STA 7+900 s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 1+375 kanan ke disposal
tanah desa Kedungdowo Kaliwungu Kudus, dari STA 3+700 kanan ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Kedungdowo
Kaliwungu Kudus, ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+250 dan
8+650 sisi sebelah kiri, STA 8+300 sisi sebelah kanan, STA 6+325 sisi sebelah kanan, STA 6+200 sisi sebelah kiri,
STA 5+525 sisi sebelah kiri, STA 5+100 sisi sebelah kiri, STA 2+800 sisi sebelah kanan, STA 1+550 sisi sebelah kiri

3. 03 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan persiapan bekesting beton cyclop SWD 1 STA 3+000 kiri, siaran
batu muka dan list ban sayap box culvert STA 5+900 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet STA 7+650
s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang cerucuk bambu untuk box culvert SWD 2 pada STA 1+678,
STA 1+568, STA 1+396 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+700 kanan ke disposal
Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+100 sisi
sebelah kiri, STA 8+200 sisi sebelah kanan, STA 6+300 sisi sebelah kanan, STA 6+200 sisi sebelah kiri, STA 5+100
sisi sebelah kiri, STA 1+250 sisi sebelah kiri, STA 0+150 sisi sebelah kiri

4. 04 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan siaran batu muka dan list ban sayap box culvert STA 6+300 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet STA 7+550
s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan bekesting cor lantai kerja untuk box culvert SWD 2 pada STA 1+678
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+750 kanan ke disposal
Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+050 sisi
sebelah kiri, STA 8+200 sisi sebelah kanan, STA 6+650 sisi sebelah kiri, STA 6+250 sisi sebelah kanan, STA 6+200
sisi sebelah kiri, STA 5+100 sisi sebelah kiri, STA 1+150 sisi sebelah kiri, STA 0+200 sisi sebelah kiri
No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

5. 05 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembesian dan pemasangan bekisting sloof box culcert STA 2+400
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet STA 7+550
s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu inlet drain SWD 2 pada STA 1+678
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 7+900 sisi
sebelah kiri, STA 2+600 sisi sebelah kanan, STA 1+200 sisi sebelah kiri, STA 0+250 sisi sebelah kiri

6. 06 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembesian dan pemasangan bekisting sloof box culcert STA 2+700
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet STA 7+550
s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+800 kanan ke disposal
Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 7+900 sisi
sebelah kiri, STA 8+000 sisi sebelah kanan, STA 6+350 sisi sebelah kiri, STA 6+250 sisi sebelah kanan, STA 6+000
sisi sebelah kiri, STA 5+500 sisi sebelah kiri, STA 5+100 sisi sebelah kiri, STA 1+250 sisi sebelah kiri, STA 0+300
sisi sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian kemiringan sloop normalisasi pada daerah aliran sungai SWD
2 pada STA 1+400 sebelah kanan

7. 07 Nov 2021 Libur hari Minggu

8. 08 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian dan bekesting STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+750 kanan ke disposal
Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 9+100 sisi
sebelah kiri, STA 8+000 sisi sebelah kanan, STA 4+800 sisi sebelah kiri, STA 2+550 sisi sebelah kiri, STA 0+500 sisi
sebelah kiri , STA 0+200 sisi sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+200
sisi sebelah kiri, STA 5+100 sisi sebelah kiri, STA 1+150 sisi sebelah kiri

9. 09 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk koperan box culcert STA 3+000 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian dan bekesting STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+750 kanan ke disposal
Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+500 sisi
sebelah kiri, STA 8+000 sisi sebelah kanan, STA 5+900 sisi sebelah kanan, STA 4+350 sisi sebelah kiri, STA 3+900
sisi sebelah kanan, STA 2+350 sisi sebelah kiri, STA 1+500 sisi sebelah kiri, STA 0+300 sisi sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+950
sisi sebelah kiri, STA 5+900 sisi sebelah kiri, STA 5+550 sisi sebelah kiri, STA 0+550 sisi sebelah kiri

10. 10 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari STA 3+800 kanan ke disposal
 Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal Mushola Blmbingrejo
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+400 sisi
sebelah kiri, STA 5+800 sisi sebelah kanan, STA 4+300 sisi sebelah kiri, STA 2+350 sisi sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+850
sisi sebelah kiri, STA 5+800 sisi sebelah kiri, STA 5+500 sisi sebelah kiri, STA 5+450 sisi sebelah kiri, STA 1+500
sisi sebelah kiri, STA 0+600 sisi sebelah kiri

No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

11. 11 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian tannggul STA 2+550 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembesian dan pemasangan bekisting sloof box culcert STA 3+600
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu sayap box culcert SWD 2, STA 1+567 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+300 sisi
sebelah kiri, STA 5+700 sisi sebelah kanan, STA 2+300 sisi sebelah kiri, STA 0+500 sisi sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+600
sisi sebelah kiri, STA 5+300 sisi sebelah kiri, STA 5+250 sisi sebelah kiri, STA 1+750 sisi sebelah kiri, STA 1+450
sisi sebelah kiri, STA 0+700 sisi sebelah kiri

12. 12 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+200

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu sayap box culcert SWD 2, STA 1+678 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+200 sisi
sebelah kiri, STA 5+600 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+800
sisi sebelah kiri, STA 5+750 sisi sebelah kiri, STA 1+900 sisi sebelah kiri, STA 0+850 sisi sebelah kiri, STA 0+700
sisi sebelah kiri

13. 13 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+250

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu sayap box culcert SWD 2, STA 1+678 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+600 sisi
sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+500
sisi sebelah kanan, STA 4+200 sisi sebelah kanan, STA 2+450 sisi sebelah kiri, STA 1+950 sisi sebelah kiri, STA
0+800 sisi sebelah kiri, STA 0+150 sisi sebelah kiri

14. 14 Nov 2021 Libur hari Minggu

15. 15 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu sayap pintu air STA 2+150 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+250

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan siaran dan plesteran ban banan box culcert SWD 2, STA 1+678
kanan, galian pasangan koperan box culcert SWD 2, STA 1+567 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+900 sisi
sebelah kiri, STA 5+050 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+450
sisi sebelah kanan, STA 4+000 sisi sebelah kanan, STA 3+600 sisi sebelah kanan, STA 2+900 sisi sebelah kiri, STA
1+850 sisi sebelah kiri, STA 0+800 sisi sebelah kiri, STA 0+150 sisi sebelah kiri

16. 16 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian beton cyclop pintu air STA 2+550 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+250
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan SWD 2 angkut tanah dari 7+050 kiri ke STA 6+700 kiri
 SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan plester dan acian box culcert SWD 2, STA 1+678 kanan, bekisting
untuk persiapan cor balok di atas box culcert SWD 2, STA 1+567 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+800 sisi
sebelah kanan, STA 4+150 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+300
sisi sebelah kanan, STA 5+250 sisi sebelah kanan, STA 4+100 sisi sebelah kiri, STA 2+500 sisi sebelah kiri, STA
0+300 sisi sebelah kiri

No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

17. 17 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang batu sayap pintu air SWD 1 STA 2+550 kiri, pasang
bekesting pembesian balok box culvert SWD 1 STA 3+650 kanan, pengecoran balok box culvert SWD 1 STA 3+600
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+100

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan plester dan acian box culcert SWD 2, STA 1+678 kanan, pekerjaan
plester dan acian box culcert SWD 2, STA 1+568 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 8+600 sisi
sebelah kanan, STA 5+150 sisi sebelah kiri, STA 5+250 sisi sebelah kanan, STA 3+950 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 6+700
sisi sebelah kiri, STA 4+200 sisi sebelah kanan, STA 3+900 sisi sebelah kiri, STA 2+450 sisi sebelah kiri, STA 0+750
sisi sebelah kiri

18. 18 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang batu sayap pintu air SWD 1 STA 2+150 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+150 sisi sebelah
kiri, STA 7+400 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan plester dan acian box culcert SWD 2, STA 1+678 kanan, pekerjaan
plester dan acian box culcert SWD 2, STA 1+568 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+300
sisi sebelah kanan, STA 4+100 sisi sebelah kanan, STA 3+650 sisi sebelah kiri, STA 2+600 sisi sebelah kiri, STA
0+900 sisi sebelah kiri

19. 19 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang batu sayap pintu air SWD 1 STA 2+550 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+200 sisi sebelah
kiri, STA 7+350 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu sayap box culcert SWD 2, STA 1+325 kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+400
sisi sebelah kiri, STA 4+100 sisi sebelah kanan, STA 3+550 sisi sebelah kiri, STA 2+600 sisi sebelah kiri

20. 20 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 ke SWD 1, STA 7+200 sisi sebelah
kiri, STA 7+350 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+450 sisi
sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+200
sisi sebelah kanan, STA 4+150 sisi sebelah kanan, STA 3+400 sisi sebelah kiri, STA 3+350 sisi sebelah kanan, STA
2+750 sisi sebelah kiri, STA 0+650 sisi sebelah kiri

21. 21 Nov 2021 Libur hari Minggu

22. 22 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+200 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan
 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari SWD 2 STA 7+400 kanan ke
disposal tanah desa Gedangan di kerjakan SWD 1
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Gedangan di
kerjakan SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk pasangan batu kali box culvert SWD 2 pada STA
1+325 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+650 sisi
sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 6+000
sisi sebelah kiri, STA 5+300 sisi sebelah kanan, STA 4+750 sisi sebelah kanan, STA 3+650 sisi sebelah kanan, STA
1+800 sisi sebelah kiri

No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

23. 23 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+250 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari SWD 2 STA 7+400 kanan ke
disposal tanah desa Gedangan di kerjakan SWD 1
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Gedangan di
kerjakan SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk pasangan batu kali box culvert SWD 2 pada STA
1+325 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian alur normalisasi pada daerah aliran sungai SWD 2 pada STA
7+300 sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan perapian sloope peninggian tanggul SWD 2 pada STA 3+700 sisi
sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+400
sisi sebelah kanan, STA 4+200 sisi sebelah kanan, STA 1+300 sisi sebelah kiri

24. 24 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+250 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari SWD 2 STA 7+400 kanan ke
disposal tanah desa Gedangan di kerjakan SWD 1
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Gedangan di
kerjakan SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk pasangan batu kali sayap box culvert SWD 2
pada STA 1+325 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian alur normalisasi pada daerah aliran sungai SWD 2 pada STA
7+300 sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+450
sisi sebelah kanan, STA 4+150 sisi sebelah kanan, STA 4+500 sisi sebelah kanan, STA 0+600 sisi sebelah kiri

25. 25 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasang batu sayap pintu air SWD 1 STA 2+150 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+250 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari SWD 2 STA 7+350 kanan ke
disposal tanah desa Gedangan di kerjakan SWD 1
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Gedangan di
kerjakan SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian tanah untuk pasangan batu kali box culvert SWD 2 pada STA
1+396 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian alur normalisasi pada daerah aliran sungai SWD 2 pada STA
7+300 sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 4+750
 sisi sebelah kanan, STA 4+050 sisi sebelah kanan

26. 26 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan siaran batu muka dan list ban sayap pintu air SWD 1 STA 2+150 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+250 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu kali box culvert SWD 2 pada STA 1+396 sisi sebelah
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian alur normalisasi pada daerah aliran sungai SWD 2 pada STA
7+250 sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 4+950
sisi sebelah kanan, STA 4+000 sisi sebelah kanan, STA 1+800 sisi sebelah kiri

No. Tanggal Uraian Kegiatan Paraf

27. 27 Nov 2021 - Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembesian dan pasang bekesting tempat frame pintu air SWD 1
STA 3+000 kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu dan pondasi foot plat peninggian parapet, pasang
pembesian, bekesting dan cor beton SWD 1, STA 7+550 s/d 8+200 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan melanjutkan galian alur SWD 2 di kerjakan SWD 1, STA 7+250 s/d
STA 7+350 sisi sebelah kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pengisian tanah pada Dum Truck dari SWD 2 STA 7+400 kanan ke
disposal tanah desa Gedangan di kerjakan SWD 1
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pembuangan tanah SWD 2 ke disposal tanah desa Gedangan di
kerjakan SWD 1

- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan pasangan batu kali box culvert SWD 2 pada STA 1+396 sisi sebelah
kanan
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan galian alur normalisasi pada daerah aliran sungai SWD 2 pada STA
7+250 sebelah kiri
- Mengidentifikasi potensi bahaya pada pekerjaan hauling tanah ke counter weight tanggul SWD 2 pada STA 5+300
sisi sebelah kanan, STA 4+900 sisi sebelah kanan, STA 4+050 sisi sebelah kanan

28 28 Nov 2021 Libur hari Minggu

Semarang, 29 November 2021

Dibuat Oleh, Disahkan Oleh Diketahui Oleh,

PT. Tuah Agung Anugrah PT. Tuah Agung Anugrah Sungai Pantai I, Pelaksanaan Jaringan Sumber Air
KSO PT. Hilmy Anugerah KSO PT. Hilmy Anugerah BBWS Pemali Juana

MARSUDI RAHAYU T, ST E. WACHDIAT ZEN, ME NOVAN FERDINA T, ST, MT

HSE Team Leader Direksi Lapangan
 Dokumentasi Foto Kegiatan

No Foto Kegiatan Keterangan

Mengidentifikasi potensi
1.
bahaya pada pekerjaan
pasangan batu dan pondasi
foot plat peninggian parapet
STA 7+650 s/d 8+200 sisi
sebelah kanan

2. Mengidentifikasi potensi
bahaya pada pekerjaan
melanjutkan galian alur
SWD 2 ke SWD 1, STA
7+200
No Foto Kegiatan Keterangan

3. Mengidentifikasi potensi
bahaya pada pekerjaan
pasang batu sayap pintu air
SWD 1 STA 2+550 kiri

Dokumentasi Foto Kegiatan

No Foto Kegiatan Keterangan

Mengidentifikasi potensi bahaya
4.
pada pekerjaan pembuangan
tanah SWD 2 ke disposal
Mushola Blmbingrejo
No Foto Kegiatan Keterangan

5. Mengidentifikasi potensi bahaya

pada pekerjaan siaran dan
plesteran ban banan box culcert
SWD 2, STA 1+678 kanan, galian
pasangan koperan box culcert
SWD 2, STA 1+567 kanan

6. Mengidentifikasi potensi bahaya

pada pekerjaan hauling tanah ke
counter weight tanggul SWD 2
pada STA 5+200 sisi sebelah
kanan, STA 4+150 sisi sebelah
kanan, STA 3+400 sisi sebelah
kiri, STA 3+350 sisi sebelah
kanan, STA 2+750 sisi sebelah
kiri, STA 0+650 sisi sebelah kiri