KUESIONER

Dibawah ini merupakan contoh siklus menu untuk pasien rawat inap. Centang () untuk 10
(Sepuluh) jenis menu yang anda sukai dan atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

No MENU SIANG MENU SORE MENU PAGI TANDA ()

1 Nasi Nasi Nasi
Ayam ungkep Semur daging Kari telor
Tempe bacem Tahu semur Kari tahu
Sayur bening bayam Oseng wortel + buncis Cah sawi + wortel
Buah

2 Nasi Nasi Nasi

Ayam goreng tepung Rolade daging Soto (ayam, taoge,
Tempe bacem Oseng tahu soun)
Sayur lodeh (kacng pnj Sayur bening (Kelor) Telur rebus
+ labu siam) Buah
Buah
3 Nasi Nasi Nasi
Empal daging Ayam bb. ungkep Telur dadar
Dadar jagung Tempe bb. ungkep Tempe bacem
Sayur asem Capcay (wortel, brongkol, Sayur lodeh manisa
Buah sawi)

4 Nasi Nasi Nasi

Ayam bb. kecap Daging bb. Merah Telur rebus
Perkedel tahu Tahu bb. Merah Tempe goreng
Sayur bening gambas Tumis kangkung Rawon (manisa +
Buah daging)

5 Nasi Nasi Nasi

Rendang daging Ayam bb. Opor Telur bb. merah
Sambel goring tempe Tahu ungkep Orem tahu + wortel
Sayur kare kc. panjang Tumis wortel + buncis
Buah

6 Nasi Nasi Nasi

Ayam ungkep Lapis daging Telur bb kecap
Tahu ungkep Oseng tempe Tahu goreng
Sayur sop Tumis kc. panjang + taoge Sup gambas + soun
Buah

7 Nasi Nasi Nasi

Rolade daging Bakmoy (ayam, wortel, Omlet Telur
Perkedel tahu+kelor telur petis, kentang, Tempe goreng
Bening Bayam buncis) Sayur pecel
Buah
8 Nasi Nasi Nasi
Daging bb rujak Ayam bb. Kecap Telur mata sapi
Tempe bb. kuning Perkedel kentang Semur tahu
Sayur bening (katu) Sop (wortel, buncis, Cah Sawi
Buah makaroni, tahu kukus)
9 Nasi Nasi Nasi
Ayam kare Semur daging Telur bb. Balado
Bakwan jagung Tempe bacem Rolade tahu
Tumis labu siam Sambal goreng Sayur asam jakarta
Buah kentang+buncis
10 Nasi Nasi Nasi
 Ayam goreng tepung Rolade daging Opor telur + tahu
Perkedel tahu Tumis Tempe + kacang Tumis
Cah sawi panjang Wortel+buncis
Buah
11. Nasi Nasi Nasi
Pindang ikan Ayam asam manis Telur bb. Semur
Tempe goreng Rolade tahu Tahu bb. Bali
Tumis kangkung Sayur lodeh Cah bayam
Buah
12 Nasi Nasi Nasi
Ikan asam manis Rolade daging Telur + tempe bb.
Tahu bb. Bali Tahu bb. Kare Tomat
Sayur asem-asem Cah wortel + buncis Sayur bening
buncis
Buah
13 Nasi Nasi Nasi
Pepes ayam Tongkol asam manis Telur + tahu bb.
Tempe bb. Kuning Tahu goreng Petis
Sayus bening labu siam Tumis kc. Panjang Lodeh manisa
Buah
14 Nasi Nasi Nasi
Ayam goreng Kare ayam + tempe Telur + tahu bb.
Sayur sop (tahu putih + Cah bayam Merah
wortel) Kare wortel + buncis
Buah
15 Nasi Nasi Nasi
Ayam goreng tepung Cap-cay (pentol, wortel, Telur + tempe bb.
Tempe gorng tepung sawi) Bali
Sayur asem Sambel goreng tempe Oseng-oseng labu
Buah siam