SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI

PEMBINAAN OFFLINE TRAINING

Nama Peserta :

Tempat & Tanggal Lahir :

Nama Perusahaan :

Email :

Nomor Hand Phone :

Jenis Pembinaan :

Dengan Ini menyatakan

1. Bersedia mengikuti pembinaan secara offline / klasikal secara penuh dan sesuai dengan jadwal
pelajaran yang telah di tentukan.
2. Bersedia Mengikuti dan tata tertib yang ditetapkan oleh penyelenggara yaitu diantaranya :
a. Bersedia menggunakan APD ( Masker ) Selama proses pembinaan
b. Bersedia mengikuti rapid test sebelum proses pembinaan dilakukan dan dinyatakan negative
untuk dapat mengikuti pembinaan.
c. Kondisi Kesehatan saat pembinaan berlangsung dalam keadaan baik ( <37 c )dan dipastikan
dengan pengecakan rutin setia hari sebelum pembinaan dilakukan.
d. Bersedia menggunakan handsanitizer yang tersedia di Area Perusahaan
e. Bersedia menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat selama proses pembinaan
berlangsung.
f. Tidak bepergian keluar kota selama pembinaan berlangsung.
3. Bersedia melengkapi dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan adminitrasi pembinaan
yang diikuti.
4. Bersedia dinyatakan gugur oleh penyelenggara , narasumber dan evaluator / pengawas apabila
melanggar tata tertib yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagaimana
semestinya

Serang,…….

Pembuata Pernyataan

…………………………………..