Triwulan :

Tahun : 2023

NO PUSKESMAS NAGARI SD

LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

TOTAL 0 0

KETERANGAN :

1 Diisi dengan nomor urut

2 Diisi dengan nama Puskesmas
3 Diisi dengan nama Nagari
4 Disi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki Tingkat SD/MI
5 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik perempuan Tingkat SD/MI
6 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki dan perempuan Tingkat SD/MI
7 Disi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki Tingkat SMP/MTs
8 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik perempuan Tingkat SMP/MTs
9 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki dan perempuan Tingkat SMP/MTs
10 Disi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki Tingkat SD/MI ditambah SMP/MTs
11 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik perempuan Tingkat SD/MI ditambah SMP/MTs
12 Diisi dengan jumlah sasaran peserta didik laki-laki dan perempuan Tingkat SD/MI dan SMP/MTs
13 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki Tingkat SD//MI
14 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik perempuan Tingkat SD//MI
15 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditambah perempu
16 Disi dengan jumlah persentase capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditamba
17 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki Tingkat SMP/MTs
18 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik perempuan Tingkat SMP/M
19 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditambah perempu
20 Disi dengan jumlah persentase capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditamba
21 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki Tingkat SD//MI dita
22 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik perempuan Tingkat SD//MI
23 Disi dengan jumlah capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditambah perempu
24 Disi dengan jumlah persentase capaian hasil penjaringan dan pemeriksaan berkala peserta didik laki-laki ditamba
 LAPORAN SPM PELAYANAN KESEHATAN PADA ANA

SASARAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR

SD SMP SD + SMP

JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

6 7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
laki-laki Tingkat SD//MI
perempuan Tingkat SD//MI
laki-laki ditambah perempuan Tingkat SD//MI
eserta didik laki-laki ditambah perempuan Tingkat SD//MI ( Jumlah capaian peserta didik Tingkat SD/MI dibagi dengan Jumlah Sasaran
laki-laki Tingkat SMP/MTs
perempuan Tingkat SMP/MTs
laki-laki ditambah perempuan Tingkat SMP/MTs
eserta didik laki-laki ditambah perempuan Tingkat SMP/MTs ( Jumlah capaian peserta didik Tingkat SMP/MTs dibagi dengan Jumlah Sa
laki-laki Tingkat SD//MI ditambah SMP/MTs
perempuan Tingkat SD//MI ditambah SMP/MTs
laki-laki ditambah perempuan Tingkat SMP/MTs
eserta didik laki-laki ditambah perempuan Tingkat SMP/MTs ( Jumlah capaian peserta didik Tingkat SMP/MTs dibagi dengan Jumlah Sa
HATAN PADA ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR TAHUN 2023

CAPAIAN PELAYANAN KESE

+ SMP SD

JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE (%)

12 13 14 15 16

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!
dengan Jumlah Sasaran peserta didik Tingkat SD/MI dikali 100)

dibagi dengan Jumlah Sasaran peserta didik Tingkat SMP/MTs dikali 100)

dibagi dengan Jumlah Sasaran peserta didik Tingkat SMP/MTs dikali 100)
CAPAIAN PELAYANAN KESEHATAN PADA ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR

SMP SD + SMP

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE (%) LAKI-LAKI

17 18 19 20 21

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0
 SD + SMP

PEREMPUAN JUMLAH PERSENTASE (%)

22 23 24

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI KABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN

TRIWULAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah yang di jaring
No Nama Puskesmas Sekolah Seko lah % Jumlah
yg dijaring

L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kabupaten 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
ABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN 2023

Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi

yang di jaring Jumlah %

TB/U Risiko Anemia

N SK K G O
P (Stunting) L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
 Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Hipertensi Karies

Risiko Anemia Gang guan

Kelainan Low Vision Buta Kaca Mata Infeksi Seru men Pen
P Refraksi warna dengaran
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar
Risiko Gang guan Gangguan Mental Emosional
berhub dg Kes. Repro
gaya hidup duksi

Audio Visual Kines tetik

E C H P Pr
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dominasi otak
Penggun Kebu garan Jasmani Pember Pemberi
aan Alat Dirujuk Imunisasi ian an Obat KIE
Bantu TTD Cacing

Otak Otak Kiri Otak Kiri

Kanan Kanan Baik Kurang
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

0 0 0 0 0 0
 Jumlah
peserta
didik
memiliki Strata UKS
Buku
Rapor
Kesehatan

51 52

0
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI KABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN

TRIWULAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTs

Jumlah Jumlah Peserta Didik Jumlah Peserta Didik

Jumlah yang di jaring
No Nama Puskesmas Sekolah Seko lah % Jumlah
yg dijaring

L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kabupaten 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
ABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN 2023

Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi

yang di jaring Jumlah %

TB/U Risiko Anemia

N SK K G O
P (Stunting) L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
 Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Hipertensi Karies

Risiko Anemia Gang guan

Kelainan Low Vision Buta Kaca Mata Infeksi Seru men Pen
P Refraksi warna dengaran
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar
Risiko Gang guan Gangguan Mental Emosional
berhub dg Kes. Repro
gaya hidup duksi

Audio Visual Kines tetik

E C H P Pr
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dominasi otak
Penggun Kebu garan Jasmani Pember Pemberi
aan Alat Dirujuk Imunisasi ian an Obat KIE
Bantu TTD Cacing

Otak Otak Kiri Otak Kiri

Kanan Kanan Baik Kurang
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

0 0 0 0 0 0
 Jumlah
peserta
didik
memiliki Strata UKS
Buku
Rapor
Kesehatan

51 52

0
 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN N)

NO. JENIS PELAYANAN DASAR

TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

1 2 3 4 5
1 PELAYANAN KESEHATAN USIA
PENDIDIKAN DASAR

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah pe
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dib
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dib
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
 UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA DHARMASRAYA

PENDANAAN (TAHUN N)

PERSENTASE PERMASALAHAN
SUMBER
ALOKASI ANGGARAN (RP) REALISASI ANGGARAN (RP) REALISASI
DANA
ANGGARAN

6 7 8 9 10

No. 2 Tahun 2018 tentang SPM

dasar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
an dasar pada tahun n
yanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%
hun n
dasar pada tahun n
s pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%
a tahun n
ten/kota
an kabupaten/kota
SOLUSI

11