Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Manajemen Puskesmas

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit:

No Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Apakah ditetapkan
penanggungjawab
barang inventaris
puskesmas
Apakah ada daftar
inventaris sarana
dan peralatan
puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan
maupun untuk
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Apakah ada
program kerja
pemeliharaan
sarana dan
peralatan
puskesmas
Apakah
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan sesuai
dengan program
kerja
Apakah ada
tempat
penyimpanan/
gudang sarana
dan peralatan
yang memenuhi
persyaratan
Apakah pada
setiap ruangan
terdapat kartu
KIR
Apakah Inventaris
pada setiap
ruangan
dimonitoring
Apakah ada
panduan
monitoring sarana
dan prasarana
Puskesmas
Apakah hasil
monitoring
dievaluasi dan
ditindaklanjuti
Apakah hasil
monitoring
dikomunikasikan
Apakah ada
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris
Apakah ada
usulan
penghapusan
barang yang
sudah rusak
Apakah ada berita
acara
penghapusan
barang
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Poli Gigi (kegiatan mencuci tangan)

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit:

N Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomenda

o audit lapangan si audit
1 SOP Apakah petugas
mencuci melepaskan
tangan perhiasan dan jam
tangan
Apakah petugas
membuka kran dan
mengalirkan air
Apakah petugas
menghindari percikan
air ke baju
Apakah petugas
membasahi tangan
dan lengan secara
keseluruhan di bawah
air mengalir
Apakah petugas
mengatur aliran air
supaya tidak terlalu
besar/kecil
Apakah petugas
sudah melakukan
prosedur 6 langkah
mencuci tangan
Apakah petugas
sudah melakukan
proses mencuci
tangan berlangsung
selama 10-15 detik
Apakah petugas
membilas tangan
dengan air mengalir
sampai bersih lalu
tangan diarahkan
kebawah sehingga air
mengalir keujung jari
Apakah petugas
mengeringkan tangan
dengan handuk
kering/tissue dan
menutup kran air
dengan handuk atau
tissue
Apakah petugas
melakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan pada pasien
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Program KIA-KB

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit:

No Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Apakah kegiatan P4K
disusun berdasarkan
analisis kebutuhan
serta harapan
masyarakat
Apakah identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
melalui kotak saran,
email dan temu muka
dengan tokoh
masyarakat
Apakah dilakukan
komunikasi dan
koordinasi dilakukan
lintas program
maupun lintas sektor
Apakah umpan balik
diperoleh melalui
pembahasan atau
pertemuan konsultatif
dengan tokoh
masyarakat,
kelompok masyarakat
atau individu
Apakah kegiatan P4K
disepakati bersama
dengan
memperhatikan
masukan pelanggan
dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai
dengan rencana
Apakah dilakukan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
P4K (tepat waktu,
tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat
yang direncanakan)
Apakah sudah
dilakukan kajian
terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
P4K
Apakah dilakukan
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
P4K
Apakah sudah
dilakukan tindak lanjut
terhadap
permasalahan dan
hambatan tersebut
Apakah kegiatan P4K
dievaluasi dan
dianalisis serta
ditindak lanjuti
sebagai bahan untuk
perbaikan
Apakah ada indikator
dan target
pencapaian program
P4K
Apakah ditetapkan
analisis capaian untuk
indikator
Apakah dilakukan
tindak lanjut terhadap
hasil analisis
pencapaian indikator
P4K