PEDOMAN MANUAL MUTU

UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA

Disusun Oleh :

TIM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI
UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA
TAHUN 2023
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

UPT Puskesmas Bangli Utara merupakan salah satu dari dua Puskesmas induk yang

ada di wilayah Kecamatan Bangli, Kabupaten Bangli berlokasi di Desa Pengotan. Puskesmas

yang dibangun tahun 2012 ini memiliki luas wilayah 35,9 Km 2 dengan surat izin operasional

yang ditetapkan oleh pemerintah nomor 440.05/465/2020. Adapun batas-batas wilayah

Puskesmas yaitu sebelah utara berbatasan dengan kecamatan kintamani, sebelah timur dengan

kecamatan Tembuku , sebelah selatan dengan kelurahan kawan Bangli, dan sebelah barat

kecamatan susut.

Secara fisik wilayah kerja UPT Puskesmas Bangli Utara merupakan daerah

pegunungan atau dataran tinggi, terletak 17 Km sebelah utara dari kota Bangli, UPT.

Puskesmas Bangli Utara mewilayahi 3 Desa dengan 22 Banjar Dinas dan 2 Kelurahan dengan

11 Lingkungan, UPT. Puskesmas Bangli Utara memiliki 37 Posyandu aktif dengan jumlah

penduduk sebanyak 27.301 jiwa. Mata pencaharian penduduk sebagian besar adalah petani.

1) Keadaan Sarana Kesehatan

a) Puskesmas Bangli Utara membawahi 5 Pustu, 3 Poskesdes dan 1 Polindes. Terdapat 37

Posyandu yang aktif melaksanakan kegiatan tiap bulannya.

b) Terdapat 5 desa siaga, artinya semua desa merupakan desa siaga namun belum semua

aktif.

2) Sarana Pendidikan
Di wilayah kerja UPT Puskesmas Bangli Utara terdapat 12 TK/PAUD, 18 SD/MI, 5
SLTP/MTs, 3 SMU/MA/SMK.

3) Data Pola Ketenagaan

 Jumlah Dokter Umum : 1 Orang

 Jumlah Dokter Gigi : 1 Orang

 Teknisi gigi : 1 Orang

 Jumlah Bidan : 14 Orang ( PNS 12 org, Pengabdi 2 org)

 Jumlah Perawat : 13 Orang ( PNS 8 org, Pengabdi 5 org )

 Jml. Perawat Gigi : 1 Orang

2

 Jumlah Apoteker : 1 Orang

 Jumlah Tenaga Gizi : 2 Orang ( PNS 1 org, kontrak 1 org )

 Jumlah Tenaga Sanitasi : 3 Orang

 Jumlah tenaga kesehatan masyarakat : 2 orang ( PPPK 1 org, kontrak 1 org)

 Analis Kesehatan : 1 orang (kontrak)

 Administrasi umum : 1 Orang

 Pengelola barang aset : 1 Orang

 Perekam medis : 1 Orang (Pengabdi)

 Administrasi keuangan : 1 Orang ( kontrak )

 Kebersihan : 1 Orang THL

JUMLAH : 45 Orang.

4) Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan di UPT Puskesmas Bangli Utara bersumber dari dana BLUD
fungsional dan non-fungsional. Dana fungsional terdiri dari retribusi umum,
kapitasi, non-kapitasi, dan pendapatan lain yang sah. Dana non-fungsional
bersumber dari APBD (dana BOK). Dana fungsional BLUD dipergunakan untuk
belanja pegawai, belanja barang dan jasa, serta belanja modal. Dana BOK digunakan
untuk pelayanan kegiatan promotif dan preventif seperti kegiatan KIA-KB,
Imunisasi, Promosi Kesehatan, Pencegahan Penyakit dan KLB, Upaya Kesehatan
Gizi dan Lingkungan, serta program penunjang lainnya.

b. Visi Organisasi
Terwujudnya pelayanan prima dan terpadu menuju masyarakat yang mandiri untuk hidup
sehat.

c. Misi Organisasi
1. Mengembangkan pelayanan kesehatan masyarakat yang terjangkau, merata,adil dan

berkualitas serta didukung denagan pengembangan system dan data bassed riwayat kesehatan

bagi krama Bangli.

2. Mengembangkan system tata kelola Puskesmas berbasis TIK yang efektif, terbuka,

transparan, akuntabel dan bersih serta meningkatkan pelayanan.

d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi UPT Puskesmas Bangli Utara tahun 2023 dapat dilihat di halaman
lampiran.

e. Motto
3

Dalam rangka mendorong dan memberikan semangat untuk meningkatkan kinerja pelayanan,

UPT Puskesmas Bangli Utara berpedoman pada motto yaitu “MELAYANI DENGAN HATI”

f. Tata Nilai
Tata Nilai dalam pelaksanaan program di UPT.Puskesmas Bangli Utara yaitu ;

“CEMARA”:

1. C: CEKATAN, Pelayanan yang segera dan cepat tangigap

2. E: EMPATI, Pemberi pelayanan bisa merasakan apa yang di rasakan oleh pasien.

3. M: MUDAH, Pelayanan yang mudah dimengerti

4. A: AKUNTABEL, Sesuai tarif yang ada

5. R: RAMAH, Pelayanan menerapkan system 3S (Senyum,Salam,Sapa)

6. A: ADIL, Pelayanan yang tidak membeda – bedakan orang.

2. Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Bangli Utara

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pasien, memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta, serta
melakukan peningkatan kualitas secara terus-menerus dan berkesinambungan.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara juga
berkomitmen menerapkan sistem manajemen mutu secara efektif dan efisien.
c. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara akan
mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku.

3. Proses Pelayanan
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis perseorangan, UPT
Puskesmas Bangli Utara selalu memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko. Pelayanan yang tersedia di UPT Puskesmas Bangli Utara
adalah sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

1) UKM Esensial
1.1) Pelayanan Promosi Kesehatan
1.2) Pelayanan KIA yang bersifat UKM
1.3) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
1.4) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1.5) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
1.6) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
~ TB Paru
4

~ Kusta
~ Imunisasi
~ ISPA
~ Malaria
~ Diare
~ Surveilans

2) UKM Pengembangan
2.1) Pelayanan Kesehatan Jiwa
2.2) Pelayanan Kesehatan Mata
2.3) Pelayanan Kesehatan Reproduksi
2.4) Pelayanan Posyandu Lansia
2.5) Pelayanan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
2.6) Layanan Klinis Berkesinambungan (LKB) HIV/AIDS
2.7) Pelayanan UKS
2.8) Pelayanan UKGS
2.9) Pelayanan UKK
2.10) Pelayanan Kesehatan Olahraga
2.11) Pelayanan Kesehatan Tradisional

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2) Pelayanan Poli Umum
3) Pelayanan UGD
4) Pelayanan Poli Anak
5) Pelayanan Poli Gigi
6) Pelayanan Poli KIA/KB/Imunisasi
7) Pelayanan TB Paru
8) Ruang Konseling Terpadu
9) Poli Catin
10) Pelayanan Yankestradkom
11) Pelayanan Laboratorium Puskesmas
12) Unit Farmasi
5

Skema 1. Proses Bisnis di UPT Puskesmas Bangli Utara

KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
Menetapkan Kebijakan dan Sasaran Mutu
Tinjauan Manajemen .
Komunikasi Internal

PENGUKURAN, ANALISA & PENINGKATAN

Sumber Daya :
PERSYARATAN PELANGGAN DAN KONTEKS ORGANISASI

Proses Rekruitmen dan

Kepuasan Pelanggan
Pengembangan SDM
Audit Internal
Proses Pelatihan
Pengendalian Produk Tidak Sesuai
Lingkungan Kerja
Prasarana
Keuangan

KEPUASAN PELANGGAN
Analisa Data

Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Penerimaan Pasien Penanganan Pasien Periksa Lab

Loket Pendaftaran BP Dewasa - Anak Laboratorium
Pendaftaran Poli Gigi
IGD
Poli KIA/KB
Loket Poli TB Pengambilan Obat Pasien
Apotik Pulang

Konseling Gizi Rekam Medik Klinik Sanitasi

Informasi Layanan Kebersihan Survei

Terdokumentasi Administrasi Lingkungan Pelanggan

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan Persyaratan ISO 9001:2015 dan
Standar Akreditasi Puskemas Tahun 2017, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, dan proses pelayanan di Puskesmas.
Proses pelayanan di UPT Puskesmas Bangli Utara terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan penyelenggaraan pelayanan klinis. Rincian dari tiap kegiatan pelayanan tersebut
telah dijelaskan di atas.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis perseorangan,
UPT Puskesmas Bangli Utara selalu memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
6

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun sistem manajemen mutu, baik
untuk penyelengaraan UKM maupun Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Bangli Utara

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukun yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Persyaratan ISO
9001:2015 dan Standar Akreditasi Puskemas Tahun 2017.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan adalah yang paling berpengaruh dari nilai suatu organisasi dalam menjalankan
usahanya. Pelanggan adalah aset keuangan dari suatu perusahaan atau organisasi yang harus
diukur, dijaga dan dimaksimalkan seperti aset-aset yang lainnya.
7

2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah tingkat perasaan seseorang (senang atau kecewa) setelah
membandingkan antara persepsi dan harapannya dengan hasil yang dirasakan terhadap
kinerja suatu produk.

3. Pasien
Istilah pasien berasal dari kata kerja bahasa latin yang artinya “menderita”, secara
tradisional telah digunakan untuk menggambarkan seseorang yang menerima perawatan.
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis, seringkali pasien menderita
penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan dokter untuk memulihkannya.

4. Koreksi
Kata koreksi dapat berarti pembetulan, perbaikan, pemeriksaan, koreksi terhadap diri
sendiri ataupun orang lain sehingga akan menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat
menyalahkan orang lain.

5. Tindakan Preventif
Tindakan preventif merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya
penyimpangan.

6. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mengenali kesalahan yang muncul
sehingga dari kesalahan tersebut dapat diperbaiki dan diisolasi ke dalam lingkup yang lebih
kecil.

7. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah sebuah dokumen yang berisi pernyataan dan komitmen sebuah
organisasi. Dalam hal ini juga memuat kebijakan dan sasaran organisasi, ringkasan dan
cross-reference procedure.

8. Dokumen
Dokumen menurut Bahasa Inggris berasal dari kata document yang memiliki arti sesuatu
yang tertulis atau tercetak, serta segala benda yang mempunyai keterangan-keterangan
dipilih untuk dikumpulkan, disusun, disediakan atau untuk disebarkan.
9. Rekaman Mutu
Rekaman adalah suatu proses menyalin ulang suatu objek, apakah objek tersebut berupa
gambar, suara atau apa saja dengan menggunakan media atau alat perekaman tertentu yang
hasilnya dapat disimpan pada suatu media penyimpanan. Rekaman mutu adalah dokumen
yang dapat menunjukkan bukti dilaksanakannya suatu pekerjaan.

10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas
dan waktu) telah tercapai, dimana makin besar presentase target yang dicapai, maka makin
tinggi efektivitasnya.
8

11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan oleh organisasi
untuk menghasilkan satu satuan output. Oleh karena itu, efisiensi dapat diukur sebagai ratio
output terhadap input.

12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah
input menjadi output, serta memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi.

13. Sasaran Mutu

Sasaran mutu adalah target-target yang hendak dicapai oleh suatu organisasi dalam jangka
waktu tahunan, semesteran atau bulanan. Sasaran mutu harus terarah dan terukur sehingga
diharapkan suatu organisasi fokus pada penyusunan program dan kegiatan yang bersifat
spesifik dan terperinci.

14. Perencanaan Mutu

Perencanaan mutu didefinisikan sebagai dokumen yang menetapkan proses, prosedur dan
sumber daya yang terkait dengan suatu pekerjaan.

15. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu merupakan sebuah dokumen yang berisi pernyataan komitmen organisasi
terkait penerapan sistem manajemen dalam organisasi tersebut. Kebijakan mutu ini wajib
dimiliki oleh setiap perusahaan atau organisasi yang menerapkan sistem manajemen mutu.

16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau
tujuan suatu kegiatan.

17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses kegiatan.
9

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PERSYARATAN UMUM
UPT Puskesmas Bangli Utara menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Persyaratan ISO 9001:2015 dan Standar Akreditasi Puskesmas
Tahun 2017. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem menajemen mutu yang disusun tersebut,
meliputi :
~ Dokumen level 1 : kebijakan/SK;
~ Dokumen level 2 : pedoman/manual, RUK, RPK;
~ Dokumen level 3 : standar prosedur operasional; dan
~ Dokumen level 4 : bukti-bukti (dokumen, absensi, undangan, notulensi) dan rekaman-
rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur.

Berikut penjelasan mengenai bagaimana pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Bangli

Utara

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas

Pengendalian dokumen UPT Puskesmas Bangli Utara merupakan suatu sistem pengelolaan
dokumen/surat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen, baik berupa dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
Hal-hal yang dilakukan dalam pengendalian dokumen UPT Puskesmas Bangli Utara
adalah :
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang beredar di kalangan internal, dan cap
tidak terkendali untuk dokumen yang berada di luar kalangan internal.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan pemberlakuan ulang
dokumen.
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi.
10

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.

Pengendalian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian

dokumen yang telah ditentukan di dalam kebijakan pengendali dokumen. Untuk
memperjelas dokumen mutu akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

2. Proses Penyusunan Dokumen

Penyusunan dokumen mutu/akreditasi secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Manajemen
Mutu. Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas serta Penanggung Jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan dokumen serta penyusunan
dokumen. Mekanisme penyusunan dokumen ini adalah sebagai berikut :
a. Pedoman/Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang telah disusun oleh Pelaksana atau Unit Kerja disampaikan ke masing-
masing Penanggung Jawab Admen, UKM dan UKP.
b. Fungsi Tim Manajemen Mutu/ Tim Akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja, baik dari segi bahasa maupun penulisan tata
naskah;
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit;
3) Melakukan pengecekan ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara

a. Cara Penulisan Dokumen

1) Cara penulisan Surat Keputusan, disingkat SK;
2) Cara penulisan Kebijakan, disingkat Kb;
3) Cara penulisan Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
4) Cara penulisan Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat KAK;
5) Cara penulisan Pedoman, disingkat PD;
6) Cara penulisan Panduan, disingkat Pd;
7) Cara penulisan Manual Mutu, disingkat MM;
8) Cara penulisan Prosedur Mutu, disingkat PM;
9) Cara penulisan Audit Internal, disingkat AI;
10) Cara penulisan Daftar Tilik, disingkat DT;
11) Cara penulisan Dokumen Eksternal, disingkat DE.
11

3. Sistem Penomoran Dokumen

a. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan oleh Sekretariat Tim Akreditasi dibantu oleh
Bagian Tata Usaha di UPT Puskesmas Bangli Utara
b. Penomoran dilakukan sesuai dengan kelompok Pokja masing-masing dan kode
Pelayanan yang telah ditetapkan.
c. Cara penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean :
“Nomor Urut Dokumen /Jenis Dokumen /PBU/ Bulan / Tahun Berlaku”
d. Cara penomoran Surat Masuk dan Surat Keluar :
Cara penomoran surat masuk dan surat keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bangli
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal terbit dokumen

4. Ketentuan Penulisan Dokumen

Penulisan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Times New Roman 12 pt.
b. Judul bab/dokumen menggunakan huruf kapital, dengan tipe huruf Times New Roman
14 pt ditebalkan.
c. Judul subbab menggunakan tipe huruf Times New Roman 12 pt ditebalkan.
d. Penulisan judul tabel menggunakan tipe huruf Times New Roman 12 pt ditebalkan.
e. Jarak antarbaris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk SOP (Standar Operasional Prosedur)
menggunakan 1,15 spasi.
f. Penulisan judul SK dengan posisi di tengah (center), dengan tipe huruf Times New
Roman ukuran 12 pt, tulisan menggunakan huruf kapital (uppercase) dan ditebalkan
(bold). Contohnya : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGLI
UTARA Nomor : 006/SK/PBU/I/2023 tentang PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU DAN STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
DI UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA.
g. Dokumen pengesahan untuk SK terdapat Kota/Daerah penetapan dokumen (Bangli)
dan tanggal diterbitkan dokumen, kemudian Mengetahui pejabat berwenang
menggunakan huruf kapital dan ditebalkan (KEPALA UPT PUSKESMAS BANGLI
UTARA). Nama pejabat berwenang menggunakan huruf kapital dan ditebalkan,
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
h. Contoh penulisan lampiran dokumen :
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA
NOMOR : 006/SK/PBU/I/2023
TENTANG : PENUNJUKKAN PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN PEMBENTUKAN TIM
MUTU DI UPT PUSKESMAS BANGLI UTARA

i. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.

j. Huruf miring hanya digunakan untuk tulisan asing.
12

k. Dokumen diketik dalam kertas : F4 (length 33 cm x width 21,59 cm)

l. Tipe margin normal (batas kanan, kiri, atas, bawah 2 cm) dengan teks rata tepi kanan
dan kiri (justify).
m. Paragraf baru dimulai dengan baris yang menjorok ke kanan teks 1,5 cm dari margin
kiri.
n. Pemberian nomor pada setiap halaman menggunakan tipe huruf Times New Roman 12
pt dengan posisi tengah bawah pada SOP, serta menggunakan tipe huruf Times New
Roman 8 pt dengan posisi kanan atas pada Pedoman, Panduan dan Kerangka Acuan.
o. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah dengan
menggunakan huruf Latin.
A.
1.
a.
1)
a)

5. Penetapan Identitas Dokumen

a. Setiap dokumen terkendali memiliki bagian kop di halaman pertama yang berisi judul
dokumen menggunakan tipe huruf Times New Roman 14 pt ditebalkan, lambang dan
identitas Kabupaten Lombok Barat, lambang dan identitas UPT PUSKESMAS
BANGLI UTARA, serta nama instansi dan alamatnya.
b. Penulisan identitas dokumen (header) pada halaman kedua sampai halaman terakhir
menggunakan tipe huruf Times New Roman 8 pt, pada judul ditebalkan sedangkan pada
keterangan tidak ditebalkan. Pada keterangan dituliskan Nomor Dokumen, Tanggal
Berlaku, Nomor Revisi dan Halaman. Pada identitas dokumen juga dicantumkan
lambang Puskesmas.

6. Pengesahan Dokumen
Dokumen akreditasi yang telah disusun, baik berupa Surat Keputusan (SK), Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, maupun Standar Operasional Prosedur (SOP), akan dilakukan
pengesahan oleh Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utaradengan menandatangani dokumen
tersebut.

7. Sosialisasi Dokumen
Setelah dilakukan pengesahan oleh Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara, dokumen
akreditasi kemudian dapat diberlakukan dan dijadikan sebagai acuan oleh petugas untuk
melakukan sebuah kegiatan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut. Khusus untuk dokumen SOP, bila rumit, maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
13

8. Distribusi Dokumen
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen
seperti Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, Standar Operasional Prosedur (SOP),
serta memelihara Daftar Distribusi Dokumen Internal.
b. Penanggung Jawab Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu/akreditasi
yang berlaku senantiasa tersedia di unit pelayanan yang kegiatannya berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu.
c. Dokumen yang didistribusikan sudah diberi stempel “Dokumen Terkendali”.
d. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
e. Pendistribusian dokumen internal berupa Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, Standar
Operasional Prosedur (SOP), tercatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Internal.
f. Pendistribusian dokumen/pedoman eksternal tercatat dalam Daftar Distribusi Dokumen
Eksternal.

9. Perubahan dan Penarikan Dokumen

a. Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal maupun
eksternal, hasil pendampingan akreditasi, rekomendasi dari pertemuan tinjauan
manajemen, keluhan pelanggan, maupun usulan dari petugas di unit pelayanan karena
adanya ketidaksesuaian. Setiap usulan perubahan tersebut disampaikan kepada
Penanggung Jawab Unit Pelayanan dan Tim Manajemen Mutu.
b. Setiap perubahan terhadap dokumen harus dicatat dalam Rekam Historis Perubahan
yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi
sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan
tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01,
demikian juga untuk revisi 02 dengan revisi 01, dan seterusnya).
c. Dokumen yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan, sedangkan
dokumen master revisi lamanya tetap disimpan oleh Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan diberi cap “Kadaluwarsa”. Kemudian Penanggung Jawab Manajemen Mutu
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
d. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan
dokumen sebelumnya.
e. Dokumen yang telah kadaluarsa dimusnahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.

10. Penyimpanan Dokumen

a. Semua dokumen mutu/akreditasi aktif atau terkendali, memiliki masa berlaku selama 3
tahun. Setelah itu perlu dilakukan revisi (direvisi, diganti, atau tidak terkendali).
14

b. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan

dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat.
c. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang
ditentukan.
d. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
disimpan di Sekretariat Tim Manajemen Mutu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di UPT Puskesmas Bangli Utara. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
e. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit pelayanan, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Penyimpanan dokumen fotocopy disesuaikan berdasarkan
masing-masing kelompok pelayanan.
f. Dokumen di masing-masing unit pelayanan Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

11. Penataan Dokumen

a. Untuk memudahkan di dalam pencarian, dokumen mutu/akreditasi Puskesmas
dikelompokkan dalam masing-masing bab atau kelompok pelayanan dengan
mengurutkan kriteria dan elemen penilaian, serta diberikan daftar secara berurutan.
b. Penataan dengan menggunakan box file dan folder yang sudah disepakati.
c. Setiap dokumen akreditasi diberi label sesuai urutan kriteria dalam elemen penilaian.
d. Setiap dokumen akreditasi (Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP) dijilid rapi
sesuai dengan pengelompokkan warna yang telah disepakati.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi terkait pelayanan UKM/UKP disimpan di Sekretariat
Akreditasi (Admen, UKM, UKP) dan dikelola oleh masing-masing Penanggung Jawab.

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan. Catatan/rekam
implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
UPT Puskesmas Bangli Utara menetapkan SOP Pengendalian Dokumen untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan dokumen. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
15

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara Penanggung Jawab Manajemen Mutu,

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab Pelayanan Klinis,
Pelaksana, serta seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
UPT Puskesmas Bangli Utara bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang diinginkan.
Oleh karena itu, Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara dan Penanggung Jawab Unit
Pelayanan/Program serta Pelaksana diwajibkan untuk :
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten;
2. Menjelaskan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan;
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu;
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai;
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu;
6. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem; dan
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Bangli Utara dilakukan dengan berfokus
pada sasaran/pasien. Pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pasien,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi, serta tindak lanjut terhadap pelayanan.
Kepala UPT Puskesmas Bangli Utara, Penanggung Jawab Upaya (UKM dan UKP)
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap sasaran/pasien. Pelaksana
Unit Pelayanan/Program senantiasa memelihara dan memperbaharui data serta catatan tentang
sasaran/pasien untuk memungkinkan semua staf memahami profil setiap sasaran/pasien.
Sedangkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan, serta memahami persyaratan yang diminta oleh
sasaran/pasien UPT Puskesmas Bangli Utara.
2. Mengkomunikasikan informasi mengenai persyaratan yang diminta oleh sasaran/pasien
kepada unit-unit terkait secara tercatat.
3. Memastikan Pelaksana Unit Pelayanan/Program yang berhubungan dengan informasi
mengenai persyaratan sasaran/pasien bertanggung jawab untuk koordinasi.

C. KEBIJAKAN MUTU

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada

pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
16

berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bangli Utara yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan
UKM.
Kebijakan mutu dijadikan sebagai acuan untuk menetapkan sasaran mutu dan kinerja,
mengevaluasi pencapaian sasaran, serta acuan perbaikan kinerja dan pelayanan yang akan
dilakukan. Kebijakan mutu ini disosialisasikan dan dipastikan dapat dipahami oleh seluruh
karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu UPT Puskesmas Bangli Utara:

1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pasien, memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta, serta
melakukan peningkatan kualitas secara terus-menerus dan berkesinambungan.
2. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara juga
berkomitmen menerapkan sistem manajemen mutu secara efektif dan efisien.
3. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Bangli Utara akan mematuhi
peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU

Sasaran kinerja/mutu ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi

indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
1. Setiap unit pelayanan menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific,
Measurable, Achievable, Relevant, Time Bound).
2. Koordinator unit pelayanan memastikan unit yang dipimpinnya membuat rencana perbaikan
kinerja untuk dapat mencapai sasaran mutu unit kerjanya.
3. Sasaran mutu harus sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan
misi Puskesmas.
4. Sasaran kinerja/mutu setiap unit pelayanan dipastikan terdokumentasi deangan baik.

Perencanaan sistem manajemen mutu disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan

harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara menetapkan indikator/sasaran mutu yang dapat
terukur dan konsisten dengan kebijakan mutu di setiap unit dan fungsi yang ada di lingkungan
Puskesmas. Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara memastikan pencapaian indikator/sasaran
mutu dengan cara :
1. Menetapkan dan memelihara program kerja di dalam rencana manajemen mutu untuk
mencapai indikator/sasaran mutu yang telah ditetapkan.
17

2. Menetapkan pembagian tugas dan tanggung jawab untuk mencapai indikator/sasaran mutu
pada setiap unit dan fungsi di dalam UPT Puskesmas Bangli Utara.
3. Menetapkan rencana tindakan dan batas waktu yang ditentukan untuk mencapai indikator/
sasaran yang ditetapkan.
4. Memantau pelaksanaan program kerja tiap unit pelayanan.
5. Meninjau program kerja dan memastikan integritas sistem manajemen mutu tetap
terpelihara bila terdapat pengembangan atau modifikasi terhadap sistem manajemen mutu.

UPT Puskesmas Bangli Utara merencanakan dan mengembangkan proses-proses yang

dibutuhkan untuk pelayanan klinis dan kesehatan masyarakat dalam bentuk rencana perbaikan
mutu. Rencana perbaikan mutu dipastikan konsisten dengan persyaratan yang diinginkan oleh
pelanggan dan proses-proses dalam sistem manajemen mutu.
Rekaman mutu juga diperlukan sebagai bukti bahwa proses pelayanan yang diberikan/
disediakan telah sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Setiap unit dalam Pokja Admen,
UKP dan UKM di UPT Puskesmas Bangli Utara menetapkan indikator/sasaran mutu secara
spesifik dan terukur. Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja ataupun standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas.
Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya. Sasaran kinerja harus sesuai
dengan Kebijakan Mutu Puskesmas. Selain itu, indikator mutu/sasaran kinerja setiap unit
dipastikan terdokumentasi dengan baik. Setiap Penanggung Jawab Unit/Upaya di UPT Puskesmas
Bangli Utara berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit kerjanya termasuk :
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
4. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
6. Merencanakan peningkatan hasil kinerja (objektif dan target)

E. URAIAN TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Bangli Utara, Penanggung Jawab
Manajemen Mutu, Penanggung Jawab UKM dan Pelayanan Klinis, Pelaksana Pelayanan/Program
diatur dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya yang terkait dengan mutu dan kepuasan
sasaran/pasien.
Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan di
Subbagian Tata Usaha Puskesmas. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan dan isinya
diperbaharui bila terjadi perubahan proses pekerjaan.
18

1. Kepala UPT Puskesmas Bangli Utara:

a. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pelayanan Puskesmas dengan penerapan
sistem manajemen mutu;
b. Memastikan seluruh kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan sesuai dengan kebijakan
mutu yang telah ditetapkan;
c. Melakukan fungsi pengawasan, monitoring dan evaluasi bagi seluruh pelaksanaan
kegiatan program dan pelayanan agar sasaran mutu/kinerja yang telah ditetapkan dapat
tercapai;
d. Menyusun perencanaan kegiatan Puskesmas dengan dibantu oleh staf Puskesmas;
e. Mengadakan komunikasi dan koordinasi dengan masyarakat dan lintas sektoral untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/masyarakat dalam upaya
pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas;
f. Mengambil kebijakan dan memutuskan adanya tindakan perbaikan dan pencegahan
yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja/mutu pelayanan Puskesmas;
g. Memberikan masukan/pendapat untuk peningkatan mutu dan pelayanan di Puskesmas.

2. Penanggung Jawab Manajemen Mutu :

a. Menyusun dokumen mutu di Puskesmas;
b. Mengendalikan, mengelola dan memelihara dokumen di Puskesmas;
c. Melakukan koordinasi atas seluruh kegiatan mutu pelayanan di Puskesmas;
d. Menyusun program perbaikan mutu dan kinerja tahunan;
e. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen mutu;
f. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan dituangkan dalam
revisi dokumen;
g. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal;
h. Mengatur pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen;
i. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
secara berkesinambungan di UPT Puskesmas Bangli Utara

3. Penanggung Jawab UKM :

a. Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan UKM di Puskesmas berjalan sesuai
dengan kebijakan mutu yang telah ditetapkan;
b. Mengkoordinir kegiatan UKM lintas program dan lintas sektoral sehingga pelaksanaan
kegiatan UKM berjalan lancar dan efektif;
c. Menyusun rencana perbaikan kinerja kegiatan UKM Puskesmas;
d. Menyusun sasaran kinerja/mutu pelayanan UKM dan melakukan sosialisasi di seluruh
unit pelayanan untuk meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan staf;
19

e. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/masyarakat terhadap pelayanan UKM

Puskesmas;
f. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas;
g. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan secara periodik, baik lisan maupun tertulis
guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.

4. Penanggung Jawab UKP :

a. Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan klinis di Puskesmas berjalan sesuai
dengan kebijakan mutu yang telah ditetapkan;
b. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
c. Menyusun indikator peningkatan mutu pelayanan klinis di Puskesmas;
d. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis di Puskesmas dengan
unit terkait di Puskesmas;
e. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada para pelaksana;
f. Memastikan pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan SOP yang telah ditentukan;
g. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis, serta menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam
pengambilan keputusan;
h. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan secara periodik, baik lisan maupun tertulis
guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.

5. Pelaksana Kegiatan Pelayanan/Program :

a. Menerapkan sistem manajemen mutu dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan/program;
b. Melaksanakan program perbaikan kinerja/mutu pelayanan yang telah ditetapkan;
c. Menyusun dokumen berupa pedoman/panduan, kerangka acuan, standar operasional
prosedur (SOP) dan jadwal kegiatan, yang terkait dengan pelayanan dan program di
Puskesmas;
d. Melaksanakan kegiatan pelayanan/program di Puskesmas sesuai dengan prosedur dan
jadwal kegiatan yang telah ditetapkan;
e. Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan kegiatan pelayanan/program;
f. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan petugas lain dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan/program.

F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utara menunjuk seorang Penanggung Jawab Manajemen
Mutu yang bertugas melakukan koordinasi seluruh kegiatan mutu di Puskesmas. Penanggung
Jawab Manajemen Mutu adalah seorang pegawai internal UPT Puskesmas Bangli Utara yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk :
20

1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara dengan

baik.
2. Melaporkan kepada Pemimpin UPT Puskesmas Bangli Utaratentang kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh petugas dan staf Puskesmas terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal dilakukan melalui mini lokakarya, pertemuan, diskusi, apel pagi,
email, sms, memo dan media sosial lainnya yang tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi
internal antara pemimpin dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
menunjang mekanisme kerja. Oleh karena itu, sistem komunikasi dipastikan diatur secara
sistematis dan terdokumentasi dengan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Komunikasi diarahkan untuk meningkatkan pemahaman seluruh staf dan karyawan
mengenai sistem manajemen mutu.
2. Komunikasi diarahkan agar pelaksana kegiatan memahami sasaran mutu yang ingin dicapai.
3. Komunikasi internal diharapkan dapat membangun kesadaran mutu demi kepuasan
sasaran/pasien.

Adapun komunikasi internal di UPT Puskesmas Bangli Utara dilakukan menggunakan

media sebagai berikut :
1. Apel Rutin setiap hari senin
2. Pertemuan antara Pemegang Program, Pustu dan Poskesdes
3. Pertemuan Pendamping Desa dan Pemegang Program
4. Pertemuan-pertemuan seperti mini lokakarya tingkat Puskesmas
5. Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu
6. Pertemuan saat monitoring dan evaluasi program tertentu sesuai dengan kebutuhan
7. Media sosial berupa WA, SMS, telepon atau surat-menyurat.
21

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. TINJAUAN UMUM

Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh Tim Manajemen
Mutu, Penanggung Jawab Upaya beserta Pelaksana di masing-masing unit terkait secara periodik
untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan pelayanan di Puskesmas Bangli Utara.
Pertemuan ini juga bertujuan untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas dari sistem manajemen mutu dalam penyelenggaraan kegiatan UKM dan pelayanan
UKP di UPT Puskesmas Bangli Utara.
Pertemuan Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan
dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat kepentingan.
Pertemuan tinjauan manajemen sebaiknya dilakukan setidaknya dua kali dalam setahun sehingga
dapat dijadikan sebagai forum evaluasi tiap semester.
Pertemuan Tinjauan Manajemen harus direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan,
agenda, dan penjadwalan. Pertemuan Tinjauan Manajemen ini dipastikan terdokumentasi dengan
baik sehingga dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi dalam penerapan sistem manajemen mutu serta
dampaknya terhadap mutu dan kinerja pelayanan UKP dan penyelenggaraan UKM.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Hasil Audit Internal

Auditor internal menyampaikan laporan hasil audit internal, terutama temuan-temuan yang
belum dapat diselesaikan.
2. Umpan Balik Pelanggan
Umpan balik yang diperoleh dari kotak saran, keluhan yang disampaikan pelanggan, hasil
temu kader dan pendamping desa, serta mekanisme lainnya, dibahas untuk dilakukan tindak
lanjut perbaikan.
3. Kinerja Pelayanan
Capaian kinerja pelayanan dibahas untuk menindaklanjuti kinerja yang belum mencapai
target yang diharapkan.
4. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan yang Dilakukan
Tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan juga perlu dibahas, baik hasil-hasil
yang sudah dicapai maupun yang belum tercapai untuk dapat dilakukan penyelesaian.
5. Tindak Lanjut terhadap Hasil Tinjauan Manajemen Terdahulu
Hasil pertemuan tinjauan manajemen terdahulu dibahas untuk mengetahui pelaksanaan
tindak lanjut terhadap rekomendasi yang diberikan. Selain itu juga dibahas tentang adanya
hambatan dalam menindaklanjuti rekomendasi terdahulu.
6. Kebijakan Mutu, Indikator Mutu Pelayanan UKM dan UKP
22

Berdasarkan pembahasan pada pertemuan tinjauan manajemen, kebijakan mutu dan

indikator mutu pelayanan dapat diubah dalam upaya perbaikan mutu dan pelayanan.
7. Perubahan yang Dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan Pelayanan
Berdasarkan pembahasan pada pertemuan tinjauan manajemen, perubahan juga dapat
dilakukan, baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem penyelenggaraan pelayanan
UKM dan UKP.

C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu serta sistem penyelenggaraan pelayanan

UKM dan UKP.
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan, baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP.
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak lanjut dalam upaya
perbaikan dan pencegahan.
1.
23

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPT Puskesmas Bangli Utara berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya dibutuhkan
untuk menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta melakukan peningkatan
berkesinambungan terhadap efektivitasnya serta memenuhi persyaratan pelanggan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
Peningkatan sumber daya harus ditangani agar menunjang sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Bangli Utara. Untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam
penerapan sistem manajemen mutu, UPT Puskesmas Bangli Utara harus :
1. Memastikan setiap petugas yang pekerjaannya mempengaruhi mutu pelayanan memiliki
kompetensi yang sesuai berdasarkan pendidikan, pengalaman, keterampilan dan pelatihan.
2. Menetapkan kompetensi yang diperlukan untuk pekerjaan yang mempengaruhi kesesuaian
pelayanan, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam bentuk job specification
(uraian tugas).
3. Menyediakan dan memberikan pelatihan atau kegiatan lainnya sesuai dengan tanggung
jawab, kemampuan, pendidikan dan risiko pekerjaannya untuk memenuhi kompetensi yang
diperlukan.
4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari tindakan yang dilakukan.
5. Memastikan setiap petugas sadar akan keterkaitan dan pentingnya kegiatan mereka, serta
kontribusinya terhadap pencapaian sasaran mutu.
6. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.

Penyediaan sumber daya meliputi alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.

1. Alat Kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Puskesmas sesuai dengan ketentuan Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, dengan ketersediaan alat yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan yang diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli untuk rencana pengadaan atau pengadaan sendiri oleh UPT
Puskesmas Bangli Utara sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh UPT Puskesmas Bangli Utara dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris dan Kartu Inventaris Barang).
d. Alat kesehatan diserahkan ke petugas/unit pelayanan yang membutuhkan, disertai
pelatihan mengenai cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP
Pemakaian Alat, SOP Pemeliharaan Alat, Jadwal Pemeliharaan Alat).
24

2. Obat dan Perbekalan Kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, atau melalui
pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di UPT Puskesmas Bangli Utara sesuai
peraturan yang berlaku.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan sumber daya manusia dilakukan melalui proses :

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan
tenaga, baik secara kuantitatif maupun kualitatif.

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan

Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh UPT Puskesmas Bangli Utara, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut dapat diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan
Kabupaten Banglu meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi yang seharusnya.

3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing
pegawai dengan SK Pimpinan UPT Puskesmas bangli Utara, baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur
organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan.

4. Pengarahan dan Pengendalian

Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi
secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan
minilokakarya. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan integrasi
kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. INFRASTRUKTUR
Pemenuhan kebutuhan infrastruktur dilakukan melalui perencanaan yang melibatkan
seluruh bagian pelayanan sehingga kebutuhan sarana dan prasarana infrastruktur lebih efektif.
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan/perawatan
berkala oleh tenaga yang kompeten, misalnya untuk alat kesehatan menjadi tanggung jawab
petugas, alat kantor lainnya menjadi tanggung jawab teknisi, dan gedung perkantoran serta
sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
25

Jadwal dipasang di setiap ruangan dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur
telah dilakukan.

D. LINGKUNGAN KERJA
Situasi dan kondisi lingkungan kerja di UPT Puskesmas Bangli Utara menjadi tanggung
jawab seluruh karyawan untuk memelihara dan menjaga agar tetap aman dan nyaman, sehat, serta
hijau dan bersih, sehingga dapat menunjang peningkatan mutu pelayanan di UPT Puskesmas
Bangli Utara secara lebih optimal. Terlaksananya 5R di lingkungan kerja UPT Pusksmas Bangli
Utara, yaitu :
1. Rajin : setiap individu melaksanakan tugas masing-masing dengan bertanggung jawab dan
tidak melanggar aturan.
2. Ringkas : barang yang ada hanya yang berguna, jelas identitasnya dan sesuai dengan stok
barang.
3. Rapi : barang ditempatkan dengan baik, diberi label dan menempati tempat yang sudah
ditentukan.
4. Resik : setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas bertanggung jawab dengan
menyediakan sarana kebersihan yang cukup.
5. Rawat : pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik, terpelihara dengan pengawasan secara
berkala.

Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau dan bersih dilakukan dengan
mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan
yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
26

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan, baik tindakan promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah dan masyarakat. Pelayanan kesehatan UPT
Puskesmas Bangli Utara mencakup keempat pelayanan tersebut dan memiliki usaha pokok yang
bertanggung jawab untuk menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP).

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

Perencanaan kegiatan UKM :

a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi, dan
kebijakan kabupaten/provinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM dan
Pelaksana Upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what,
who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat Puskesmas oleh Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
e. Untuk perencanaan tahunan berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan.

Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA disosialisasikan/
komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan minilokakarya bulanan/lintas
program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan
bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak
saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
27

Pengukuran Kinerja UKM :

a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
oleh Pimpinan Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada
SPM Kabupaten dan Kebijakan Dinkes Kabupaten.
b. Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM
kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum
pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-
masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan setelah
kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan
berikutnya.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.

3. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM

~ Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan
kegiatan.
~ Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
~ Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana yang
kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan UKM

~ Pelaksana mmenyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung
jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
28

~ Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan,

pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
~ Secara sampling dan berkala Penanggung Jawab melakukan observasi pelaksanaan
kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing-masing upaya, baik
telusur sistem maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban sasaran
setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun
bersama dan ditetapkan dengan SK Pimpinan UPT Puskesmas Bangli Utara

e. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko
dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam
setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi penetapan lingkup manajemen
dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian
risiko (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk
menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa
berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.

4. Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan
sebuah indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari
hasil proses kegiatan UKM. Sasaran kegiatan UKM adalah masyarakat/pengguna
layanan kesehatan UPT Puskesmas Bangli Utara. Indikator mutu UKM disesuaikan
dengan standar pelayanan minimal (SPM) yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat dengan mengacu kepada Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
29

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM
secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk
mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM
melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan
di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur,
sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan
ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu
minimal 2 tahun. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah penjadwalan,
penyusunan instrumen, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit
internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk
ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan memperhatikan rencana lima
tahunan.

d. Analisis Data
30

Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan
tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah,
tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan
direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan
dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan
tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan Korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat
dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan Preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya,
sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak
terulang kembali.

B. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian atau pengadaan barang yang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggang (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamtan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
31

2) Pemantauan dan pengukuran :

~ Kepuasan pelanggan
~ Audit internal
~ Pemantauan dan pengukuran proses
~ Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
32

BAB VII
PENUTUP

7.1. KESIMP
ULAN
Pedoman mutu menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan di
UPT Puskesmas Bangli Utara. Pedoman ini dapat di revisi sesuai dengan kebutuhan dan
pertimbangan teknologi.

7.2. SARAN
Pedoman mutu harus di terapkan secara bijak dalam upaya memperoleh kinerja yang
optimal.