MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Juli 2019
Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Agustus 2019
Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : September 2019
Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Oktober 2019

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : November 2019

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Desember 2019

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Januari 2020

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Februari 2020

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 MONITORING HARIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Januari 2020

Tanggal
No Indikator Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair

3 Lap kering dan bersih

4 Petugas tampak mencuci tangan 5
momen 6 langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak

dengan pasien

2 Alat Pelindung Diri 1 Sarung tangan steril

2 Masker
4 a Pengelolahan 1 Wadah tahan tusukan
safety box
2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2 Tidak ada sampah terkontaminasi
3
Sampah ditempatkan di tempat
penampungan sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik yang 1 Menyuntik sesuai SOP
aman
9 Penempatan pasien Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat
jalan diagnosa TB)
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Mei-Juli 2019

Sangat Sangat
No Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5 momen 6
langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak dengan

pasien

2 Alat Pelindung 1 Sarung tangan steril

Diri
2 Masker
4 a Pengelolah 1 Wadah tahan tusukan
an safety
box 2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat penampungan
sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik 1 Menyuntik sesuai SOP
yang aman
9 Penempatan Penempatan pasien dengan infeksius (TB)
pasien

Keterangan
Sangat Baik : > 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70-80% Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : <50% petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Agustus-Oktober 2019

Sangat Sangat
No Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5 momen 6
langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak dengan

pasien

2 Alat Pelindung 1 Sarung tangan steril

Diri
2 Masker
4 a Pengelolah 1 Wadah tahan tusukan
an safety
box 2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat penampungan
sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik 1 Menyuntik sesuai SOP
yang aman
9 Penempatan Penempatan pasien dengan infeksius (TB)
pasien

Keterangan
Sangat Baik : > 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70-80% Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : <50% petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Oktober- November 2019

Sangat Sangat
No Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5 momen 6
langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak dengan

pasien

2 Alat Pelindung 1 Sarung tangan steril

Diri
2 Masker
4 a Pengelolah 1 Wadah tahan tusukan
an safety
box 2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat penampungan
sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik 1 Menyuntik sesuai SOP
yang aman
9 Penempatan Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat jalan
pasien diagnosa TB)

Keterangan
Sangat Baik : > 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70-80% Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : <50% petugas patuh mengikuti prosedur
 DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kediri II

Ruang : Poli Gigi
Bulan : Jan-Mar 2020

Sangat Sangat
No Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
1 Hand Hygiene 1 Air bersih mengalir
2 Sabun cair
3 Lap kering dan bersih
4 Petugas tampak mencuci tangan 5 momen 6
langkah

5 Melepas sarung tangan setelah kontak dengan

pasien

2 Alat Pelindung 1 Sarung tangan steril

Diri
2 Masker
4 a Pengelolah 1 Wadah tahan tusukan
an safety
box 2 Isi wadah kurang dari ¾ penuh
3 Tidak ada bagian tajam yang keluar
4 Jarum di sarungkan
b Limbah 1 Sampah dipisahkan sesuai jenis
2
Tidak ada sampah terkontaminasi

3
Sampah ditempatkan di tempat penampungan
sementara sesuai jenis

4 IPAL berfungsi dengan baik

7 Etika batuk Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik 1 Menyuntik sesuai SOP
yang aman
9 Penempatan Penempatan pasien dengan infeksius (TB)
pasien
6 Tata laksana 1 Luka Tusuk
pasca pajanan
a. Luka tidak boleh ditekan
b. Luka di bilas dengan air mengalir, sabun
anti septic kurang lebih 4 jam

Tata laksana 2 Pada Mata

pasca pajanan
Irigasi dengan air mengalir
3 Hidung
Hembuskan Nafas dan bersihkan dengan air
Etika batuk
7 Edukasi pasien batuk

8 Menyuntik 1 1 Jarum
yang aman
1 Spuit
1 kali
10 Penempatan Penempatan pasien dengan infeksius (Rawat jalan
pasien diagnosa TB)

Keterangan
Sangat Baik : > 90% Petugas patuh mengikuti prosedur
Baik : 70-80% Petugas patuh mengikuti prosedur
Cukup : 60-69% petugas patuh mengikuti prosedur
Kurang : 50-59% petugas patuh mengikuti prosedur
Sangat kurang : <50% petugas patuh mengikuti prosedur