ZAHRAH BAKERY

Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur

KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Nomor : / / /
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Pendaftaran Sertifikasi Halal

Yth. Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haslawati. SE
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/Pimpinan Usaha Zahrah Bakery
Nomor KTP : 7605086003850001
Alamat : Ling. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur Kab. Majene.
Nomor Kontak : 0852 3225 1593

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal untuk melengkapi permohonan

dimaksud, Bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:

1. Formulir Pendaftaran
2. Salinan Surat Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK)
3. Nama dan Jenis Produk
4. Daftar Nama Produk dan Bahan yang digunakan
5. Proses pengolahan produk berupa diagram alur proses produk halal
6. Dokumen Sistem Jaminan Halal

Seluruh Dokumen Ini adalah benar adanya, apabila dikemudian hari ditemukan
terdapat hal-hal yang dinyatakan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari
tindakan tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan Sertifikat
Halal dalam pengakuan kehalalan suatu produk. atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

(HASLAWATI. SE)
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haslawati. SE
Jabatan : Pimpinan UKM Zahrah Bakery

Dengan Ini menetapkan nama-nama dibawah ini sebagai penyelia Halal, dengan susunan
sebagai berikut:

Nama : Ilmawati. Y

Penyelia Halal Bertugas:

1. Mengawasi PPH di perusahaan.
2. menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan.
3. mengordinasikan PPH.
4. mendampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan.

Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Perusahaan

(HASLAWATI. SE)
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haslawati. SE
Jabatan : Pimpinan UKM Zahrah Bakery

Dengan Ini menetapkan nama-nama dibawah ini sebagai penyelia Halal, dengan susunan
sebagai berikut:

Ketua : Haslawati. SE
Anggota : Ilmawati. Y

Penyelia Halal Bertugas:

1. Mengawasi PPH di perusahaan.
2. Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan.
3. Mengordinasikan PPH.
4. Mendampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan.

Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Perusahaan

(HASLAWATI. SE)

SURAT PERNYATAAN SISTEM JAMINAN HALAL

 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haslawati. SE
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/Pimpinan UKM Zahrah Bakery
Nomor KTP : 7605086003850001
Alamat : Ling. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur Kab. Majene
Nomor Kontak : 0852 3225 1593
Jenis Usaha : Pembuatan Kue dan Roti

Dengan ini menyatakan bahwa proses produk halal pada perusahaan kami benar-benar sesuai
dengan standart jaminan halal.

Dengan Dokumen Pendukung sebagai berikut:

1. KTP
2. NPWP
3. IUMK
4.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sesungguhnya dan jika surat pernyataan
tersebut tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab maka saya
bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Majene, 24 MEI 2021

(HASLAWATI. SE)

DAFTAR NAMA DAN JENIS PRODUK

 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

NO. NAMA PRODUK JENIS PRODUK

1 ROTI SISIR Makanan (Kue)
2 MARBLE CAKE IZZA Makanan (Kue)
3 NASTAR IZZA Makanan (Kue)
4 CHOCOSTIK IZZA Makanan ( Kue)
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haslawati, SE
Alamat : Ling. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur Kab. Majene.
Nomor KTP : 7605086003850001

Adalah pimpinan perusahaan Zahrah Bakery

Menyatakan dan mengesahkan dengan sebenarnya bahwa Manual Sistem Jaminan Halal ini

disusun sesuai dengan kondisi perusahaan dan dijadikan pedoman dalam proses produksi

halal di perusahaan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang menyatakan :

(Haslawati, SE)
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Jenis Produk : Makanan (Roti)

Nama Produk Baru : Roti Sisir Izza

NO. BAHAN KETERANGAN

Bahan Baku :

1. Terigu Merk : cakra kembar:00220006410997

2. Margarin Blueband :
3. Margarin Palmia :
4. Gula pasir Merk : Rose Brand :
5 Telur ayam Bahan hewani local
6 Ragi instan Mauri-pan pt. jaya fermex Jakarta

7 Susu bubuk dancow Pt. nestle Indonesia:

8 Pelembut baker bonus Pt. saf Indonesia

9 Keju cheddar Pt kraft ultrajaya Indonesia: 00110005470597

10. Keju meg

11. Meses safari Pt. fajar mataram sedayu :
12. Air Masak
13. Susu cair indomilk Pt.indolakto : 00040009041098
14. Garam Pt.ekasari lestari
15. Glaze collate Pt. gandum mas kencana
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Jenis Produk : Makanan (Roti)

Nama Produk Baru : MARBLE CAKE IZZA

NO. BAHAN KETERANGAN

Bahan Baku :

1. Terigu Merk : Segitiga Biru

2. Margarin Blueband:
3. Gula pasir Merk : Rose Brand
4. Telur ayam Bahan hewani lokal
5. Susu bubuk dancow Pt.nestie Indonesia:
6 Coklat Bubuk VANHOUTEN

6.
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Jenis Produk : Makanan (KUE)

Nama Produk Baru : NASTAR IZZA

NO. BAHAN KETERANGAN

Bahan Baku :

1. Terigu Merk. Kunci biru

2. Margarin Blueband :00090094050219

4. Gula Halus (Blender) Merk : Rose Brand
5 Telur ayam Bahan hewani local
6 Susu bubuk dancow Pt.nestie Indonesia:
7 Susu kental manis Frisian flag
8 Minyak Bimoli
9 Maizenaku Egafood : 00220057031210
10 Keju cheddar Pt kraft ultrajaya Indonesia: 00110005470597
11 Selai nenas Merk TITAN
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Jenis produk : Makanan (kue)

Nama Produk Baru : CHOCOSTIK IZZA

NO. BAHAN KETERANGAN

Bahan Baku :

1. Terigu Merk. Kunci biru

2. Margarin Blueband :00090094050219

3. Gula Halus (Blender) Merk : Rose Brand
4. Telur ayam Bahan hewani local
5 Susu bubuk dancow Pt.nestie Indonesia:
6 Maizenaku Egafood : 00220057031210
7 Coklat stik Collate
8 Vanili Kupu-kupu
 ZAHRAH BAKERY
Jl. Syuhada Lingk. Purrau Kel. Tande Kec. Banggae Timur
KAB. MAJENE
Email : matauaipuawang@gmail.com

Jenis produk : Makanan (kue)

Nama Produk Baru : Bolu - bolu

NO. BAHAN KETERANGAN

Bahan Baku :

1. Terigu Merk : segitigabiru :00220006410997

2. Telur itik Bahan hewani lokal

3. Vanili Koepoe-koepoe : 0019005676110
4. Gula pasir Merk : Rose Brand : 00230067141113