Form Permintaan Ruangan

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAMAYA
Jl. Raya Pasar Cilamaya Ds Cilamaya Kec Cilamaya Wetan
Kode Pos 41384
Email : cilamayapkm@gmail.com
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : IVA
No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

Setuju Tidak Setuju Lakukan
1. Gordeng Plastik
2. Cat Besi
3. Wastafel Keramik
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
dr. Aziz Gofur

NINA NUR AISAH Am.Keb
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : KIA

1. Gorden plastik
2. Cat Besi
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : UGD

1. Tempat tisu
2. Kulkas untuk tempat
obat
3. Tempel alur
anapilatik syok

dr. Aziz Gofur

H.Agus Sobari Amd.Kep
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : LABORATORIUM

1. K 3 (jangan pake
ember untuk
penampungannya
tapi pake selang biar
sekalian di buang /
mengalir
2. Regen ( kasih nama ,
warna kadaluarsa,
rapihkan , semua
jenisnya )
3. 5R
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : GEDUNG PUSKESMAS

1. Buat majalah dinding
di pintu masuk
pinggir kanan dan kiri
( jangan ada templan
di kaca di setiap
ruangan )
2. Untuk yang berobat
sandalnya di pake
tapi kalau mau
dilepas Puskesmas
harus menyediakan
sendal
3. Kotak Saran ( Puas
dan tidak puas di
pisahkan )
4. Taman baca (tidak
boleh pakai karpet,
harus pakai
kursi ,agar anak tidak
terkena infeksi,debu)
5. Pengelolaan sampah
( buat bank sampah
dengan pertanian
agar bisa dibuat
pupuk)
6. AC ( aliran airnya
langsung buang aja
jangan pakai ember ,
kalau bisa
menimbulkan banyak
jentik2 nyamuk )
7. Sampah bersihkan
rapihkan
8. IPAL yang lama di
tutup
9. Kantin Sehat ( dilihat
isinya, ada wastafel
dan makanan harus
sehat )
10 Dapur (ada dapur
. bersih dan dapur
kotor dengan cara
penyajiannya)
11 Petunjuk arah di
. tengah perempatan
12
. Inpentaris barang
( motor rusak di
bagaimanakan?)
13
. Wc ( depan ruamh
sahabat di bersihkan
jangan smpai kotor )
kkkKepala UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTANGGUNG JAWABAN RUANGAN
dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : PONED

1. Petunjuk arah ke
gedung poned
2. Bender pake pigura
3. Siapkan sandal di
dalam termaksud
pasien dan
pengunjung
4. Alur APAR
5. Tisu di simpan di
bawah / tempat kecil
6. Barang2 yang
terpakai simpan di
rak yg tersedia
( sabun/ rinso
simpan di
tempatnya)
7. Ruang nifas ( paku –
paku yang tidak
terpakai cabuti )
8. Sehabis pakai
andepet buang dan
bersihkan
( konfirmasi ke
pasien cara
membersihkan dan
membuang andepet)
KeKEPALA UPTD PUSKESMAS

CILAMAYA
dr. Aziz Gofur

KEPENANGGUNG JAWABAN RUANGAN

Didah Makmudah Amd.keb
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : Rawat inap

1. Penutup troli
berbahan plastik
2. Linen (pakai ruangan
khusus, petugas
khusus(Pakai APD
(sepatu bot, sarung
tangan panjang ) , di
buat SOP ada di bab
9 ) lihat di PPI
3. Bed / kasur ( jadwal
jemur kasur minim 1
bulan sekali )
4. AC ( setiap ruangan
ada aturan
penyimpanan ac ,
lihat aturan PPI)
5. Wastafel di ruangan (
harus di perbaiki )
dan wastafel di ruang
PI (ganti keramik )
6. Kamar mandi ( beri
tulisan “ sebelum
keluar kamar mandi
harap tutup keran “,
bak kamar mandi
harus pakai tutup,
ember ganti yang
kecil supaya
pemakaian air
seperlunya)
7. Logo jalur evakuasi
( pake gambar,
tulisannya kurang
besar)
8. Ruang obat ( stok
obat, jumlah dan
kedaluarsa di
cantumkan ) , SOP
sampah inj , Alfabed
lasa dan non lasa
9. Gizi ( jika ranap
tidakada makan,
maka konseling
dengan gizi ada bukti
tertulis )
10 Bpjs ( coba cek sudah
termaksud makan
atau tidak )
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTGPERTANGGUNG JAWABAN RUANGAN
dr. Aziz Gofur H.Agus Sobari Amd.kep

NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : POLI LANSIA

1. Grafik ( di buat rapih
pakai map plastik,
kejelasan judul,
tanggal , bulan ,
tahun di perbesar)
2. Barang yang tidak
terpakai simpan
ditempatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS

CILAMAYA PERTANGGUNG JAWAB RUANGAN
dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : IMUNISASI

1. 5 R ( penempatannya
harus bersih )

dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41384
PERMINTAAN RUANGAN
Ruangan : POLI GIGI

1. Lemari ( kebersihan
belakang lemari )
KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTANGGUNG JAWAB RUANGAN
dr. Aziz Gofur
NIP : 197006242007011007

Form Permintaan Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Permintaan Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Aziz Gofur

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

dr. Aziz Gofur

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

dr. Aziz Gofur

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

dr. Aziz Gofur

Ruangan : GEDUNG PUSKESMAS

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

kkkKepala UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTANGGUNG JAWABAN RUANGAN

dr. Aziz Gofur

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KeKEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Aziz Gofur

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

Ruangan : Rawat inap

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTGPERTANGGUNG JAWABAN RUANGAN

dr. Aziz Gofur H.Agus Sobari Amd.kep

Ruangan : POLI LANSIA

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Aziz Gofur

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Aziz Gofur

Ruangan : POLI GIGI

No Usulan Perbaikan Keterangan Alasan Tanggal Di

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILAMAYA PERTANGGUNG JAWAB RUANGAN

dr. Aziz Gofur

Anda mungkin juga menyukai