PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. NAYAKA ERA HUSADA
DENGAN
KLINIK SEJAHTERA MITRA AFIA
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PROGRAM JPK NAYAKA

Nomor : IN DRAFT
Nomor : …………………………..

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (01-
03- 2023), yang bertandatangan di bawah ini :

I. Herlina, S.Sos., AAAK.  : Dalam Jabatannya sebagai Branch Manager

PT. Nayaka Era Husada Cabang DKI berdasarkan
Keputusan Direksi PT. Nayaka Era Husada Nomor :
KEP/003/012022, tertanggal 28 Januari 2022 dalam
ha ini bertindak untuk dan atas nama Direksi PT.
Nayaka Era Husada, berkedudukan dan berkantor di
Gedung DPK BPJS Ketenagakerjaan Jl. Tangkas
Baru No. 1 Setibudi Jakarta Selatan Telp : 021-
5260729 fax 021-5260730 selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. Afiah Baladraf        : Penanggung Jawab Klinik Sejahtera Mitra

                         AFIA, berdasarkan surat keputusan Direksi No. :
018/KLN. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Klinik Sejahtera Mitra Afia yang
berkedudukan di Jl. Jambul Lama No. 17 – 18 Rt.
05/013 Cawang Jakarta Timur, Telp. (021)
80874049 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Para Pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu bahwa :

1. Pihak pertama sepakat dan setuju untuk  mengadakan kerjasama di bidang

pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama (dokter umum dan dokter gigi)
bagi peserta program JPK Nayaka yaitu tenaga kerja dan keluarga.

2. Berdasarkan hal-hal diatas, maka Para Pihak sepakat untuk mengadakan

kerjasama dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-
pasal berikut dan dituangkan dalam bentuk “Perjanjian Kerjasama”.

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023
1
 PASAL 1
PENGERTIAN UMUM

1. Badan Penyelenggara Program JPK Nayaka adalah PT. Nayaka Era Husada,
Pelayanan yang diberikan kepada peserta meliputi: Promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan dan rehabilitasi kesehatan serta fungsi
organ tubuh yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan yang
merupakan jaringan (networking) yang dibentuk oleh PT Nayaka Era Husada dan
ditetapkan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

2. Peserta dalam Program JPK Nayaka terdiri dari JPK Tambahan yaitu
Pegawai BPJS Ketenagakerjaan, pensiunan beserta keluarganya (anak
maksimal 3 orang, belum menikah serta usia maksimal 25 tahun) dan JPK
Nayaka adalah tenaga kerja dan keluargannya yang telah didaftarkan dan
dibayarkan preminya oleh perusahaan serta memiliki Kartu untuk mengikuti
Program JPK Nayaka.

3. Perusahaan adalah badan usaha yang mempekerjakan tenaga kerja dengan

tujuan mencari untung atau tidak, baik milik swasta maupun milik negara.

4. Kartu Peserta Nayaka (KPN) adalah kartu tanda kepesertaan Program

JPK Nayaka yang diterbitkan oleh PT. Nayaka Era Husada untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan pada jaringan ( networking) Pelaksana
Pelayanan Kesehatan (PPK) yang ditunjuk sebagai dokter keluarga.
Kartu JPK Tambahan terdiri dari : Kartu Diamond, Gold, Start, Saphire dan
Emerald.
Kartu JPk Nayaka terdiri dari : Kartu Diamond, Emerald, Saphire dan Amethys.

5. PPK tingkat I adalah Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat pertama yang

melaksanakan konsep dokter keluarga dan berfungsi sebagai gate keeper
terutama dalam melakukan pengendalian pelayanan rujukan, seperti Balai
Pengobatan, Poliklinik dan klinik.

6. PPK tingkat II adalah Pelaksana Pelayanan Kesehatan tingkat lanjutan, seperti

Rumah Sakit, Apotek, Optik yang melaksanakan pelayanan rujukan dari PPK
tingkat I yang ditunjuk dan pelayanan emergensi.

7. Dokter keluarga adalah dokter umum dan dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan yang berorientasi komunitas dengan menitikberatkan pada kesehatan
keluarga, tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi
sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya secara pasif menunggu
kedatangan penderita, tetapi juga aktif mengunjungi penderita dan keluarganya.

8. Rujukan adalah pengiriman pasien antar PPK sesuai indikasi medis. Pelayanan
Rujukan bisa bersifat horizontal dan vertical. Pelayanan Rujukan horizontal adalah
Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

2
 rujukan kepada tingkat PPK yang sama namun jenis pelayanan yang dibutuhkan
peserta atau fasilitas pelayanan lebih lengkap terdapat pada PPK rujukannya (PPK
tingkat I ke PPK tingkat I). Pelayanan Rujukan vertikal adalah rujukan dari PPK
tingkat I ke PPK tingkat II  sesuai indikasi medis.

9. Emergency adalah suatu kondisi kesehatan yang memerlukan tindakan atau

pertolongan medis segera dan apabila tidak dilakukan akan berakibat fatal dan
dapat menyebabkan kematian.

10. Mal praktek adalah pelayanan medis yang tidak profesional, tidak kompeten dan
tidak sesuai dengan kebutuhan medis pasien, tindakan tersebut dapat berupa
tindakan dokter, pemberian obat-obatan, penunjang medis/diagnostik, maupun
terapi lainnya dan sebagai akibatnya bisa menimbulkan kerusakan fisik maupun
mental, kematian dan kerugian finansial.

11. Fee For Service adalah suatu sistem pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh
Badan Penyelenggara kepada Pelaksana atau Pemberi Pelayanan Kesehatan
berdasarkan jumlah layanan yang diberikan.

12. Force Majeure adalah suatu keadaan memaksa sebagai akibat dari suatu peristiwa
atau kebijakan Pemerintah atau Penguasa yang tidak dapat dielakkan oleh pihak
yang terkena (seperti kebakaran, bencana alam, huru-hara, peperangan,
pemogokan massal, senering, devaluasi) dan sebagai akibatnya pihak yang
terkena force majeure tersebut tidak mampu menjalankan kewajibannya secara
normal.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta PIHAK

PERTAMA sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku dan Buku
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan.

2. Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada

peserta PIHAK PERTAMA,meliputi:
A.  Balai Pengobatan Umum
a. Konsultasi Kesehatan.
b. Pemeriksaan dokter dan Pemberian obat-obatan sesuai indikasi medis.
c. KB (suntikan).
d. Tindakan medis umum (insisi, exsisi, ekstirpasi, eksplorasi, ektstraksi kuku,
pembersihan luka, heacting).
e. Pelayanan Penunjang Diagnostik.
f. Pelayanan emergensi.
g. Pelayanan Previlage ( lampiran).
h. Merujuk Pasien sesuai indikasi medis (lampiran)

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

3
 (*) Rujukan tetap berlaku (Paket Ametys, Bilateral, Saphire dan Emerald).

Merujuk Pasien sesuai indikasi medis;

(1) Rawat jalan dokter spesialis ke Rumah Sakit rujukan
(2) Rawat inap ke Rumah Sakit rujukan
(3) Kacamata ke Rumah Sakit rujukan (*).
(*) Rujukan tetap berlaku untuk (Paket Ametys, Bilateral, Saphire dan
Emerald).
                    
B.   Dokter Gigi
a. Konsultasi Kesehatan Gigi
b. Pemeriksaan dokter dan pemberian obat-obatan sesuai indikasi
medis
c. Tambal sementara
d. Tambal tetap dengan amalgam / composite
e. Perawatan syaraf gigi
f. Ekstraksi gigi susu
g. Ekstraksi gigi dewasa
h. Ekstraksi gigi dengan komplikasi
i. Pembersihan karang gigi rahang atas dan bawah
j. Tindakan medis dokter gigi (odontektomi Tkt. Ia, Ib & IIa,
insisi, exici, curetage)
k. Merujuk Pasien ;
Rontgen Gigi (kasus Alveolektomi, Odontektomi, atau keadaan lain
yang dibutuhkan sesuai indikasi medis) ke Rumah Sakit Rujukan
Odontektomi tingkat II c dan III ke Rumah Sakit Rujukan Penyakit /
tindakan lain selain butir ; a s/d j yang tidak dapat dilakukan oleh PPK
tk I.
l. Pembuatan gigi Palsu sesuai ketentuan tarif kesepaktan lampiran I
m. Bridge, Crown disetarakan dengan Plafon Gigi Palsu.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta PIHAK

PERTAMA dengan ketentuan dan prosedur yag harus dipenuhi oleh peserta yaitu
menunjukkan Kartu Peserta Nayaka (KPN) dan menyerahkan fotokopinya (kunjungan
pertama) serta menandatangani formulir  bukti rawat jalan .

PASAL 4
WAKTU DAN PRIORITAS PELAYANAN

1. Waktu pemberian pelayanan kesehatan dimaksud Pasal 2 oleh PIHAK

KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA adalah :
Klinik Hari Jam Praktek
Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

4
 Umum : ......................... Jam : ……………….. WIB
Gigi    : ......................... Pagi    : ................. WIB
Gigi : ......................... Sore   : .................. WIB
                                                    
2. Prioritas pelayanan berlaku ketentuan “Pasien datang lebih awal akan mendapat
layanan lebih awal”, kecuali untuk pasien gawat darurat/kesakitan, berhak
memotong antrian.

PASAL 5
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA membayar biaya atas jasa pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta PIHAK PERTAMA, dengan
sistem Fee For Service (tarif terlampir).

2. Apabila PARA PIHAK sepakat mengenai perubahan tarif jasa pelayanan

kesehatan termasuk pola pembiayaan obat-obatan, maka perubahan tersebut
akan dibuat dalam satu addendum/amandemen yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini dan pelaksanaan tarif baru tersebut diberlakukan pada bulan
berikut setelah bulan addendum/amandemen disetujui.

3. Selama belum terdapat kesepakatan mengenai tarif baru jasa pelayanan

kesehatan, PIHAK KEDUA tetap melaksanakan kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan kepada peserta PIHAK PERTAMA dengan tarif jasa
pelayanan kesehatan sebelum ada perubahan.

PASAL 6
CARA PEMBAYARAN

1. Setiap awal bulan selambat-lambatnya tanggal 5 (lima), PIHAK KEDUA

memberikan laporan dan tagihan pelaksanaan pelayanan kesehatan bulan
sebelumnya pada PIHAK PERTAMA sebagai persyaratan adminitrasi
pembayaran klaim, yang terdiri dari :
a. Surat Pengantar Tagihan
b. Rekapitulasi Tagihan berisikan kolam ( No. Tanggal, Nama, Biaya )
c. Foto copy KPN (Kartu Peserta Nayaka) yang masih berlaku
d. Daftar Bukti Kunjungan Pasien (form F.b.1) yang dilengkapi dengan
tandatangan pasien ( apabila pasien anak anak dapat digantikan tandatangan
orang tua).
e. Form Nota penagihan tindakan yang telah diisi dengan lengkap oleh Klinik
antara lain:
a. Tanda tangan dan nama lengkap pasien/keluarga baik karyawan aktif
atau Pensiunan.
b. Nomor Kontak Pasien atau keluarga (di cantumkan dibawah nama).
Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

5
 c. Nama jelas dokter pelaksana dan tanda tangan dengan stempel.
d. Diagnosa dan jenis tindakan.
e. Dll
f. Tanda tangan dan nama jelas pasien /keluarga, serta nomor kontak pasien
yang dapat dihubungi, serta tandatangan dokter.

g. Bukti Penunjang diagnostik (permintaan dan hasil) sesuai indikasi medis.

Tindakan (khusus Odontectomy wajib melampirkan hasil Rontgen), dan
Rujukan (form F.b.7).

h. Kwitansi bermaterai jika lebih dari Rp5.000.000.

2. Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja setelah berkas tagihan diterima,
PIHAK PERTAMA wajib memeriksa kelengkapan berkas-berkas tagihan. Apabila
ada berkas yang kurang lengkap, PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan dan
meminta kelengkapan berkas pada PIHAK KEDUA, jika setelah jangka waktu 7
(tujuh) hari tagihan diterima tidak ada pemberitahuan maka PIHAK PERTAMA
menganggap semua berkas sudah lengkap dan PIHAK PERTAMA wajib
melakukan pembayaran.

3. Selambat-lambatnya 30 ( Tiga puluh ) hari kerja sejak diterimanya tagihan dari

PIHAK KEDUA  sesuai ayat 1 secara lengkap, PIHAK PERTAMA akan
membayarkan semua kewajibannya kepada PIHAK KEDUA  melalui transfer.

NO NAMA KLINIK BANK NO. REK ATAS NAMA

1
2
3

PASAL 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku 2 (dua) tahun terhitung tanggal Satu bulan Maret tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga ( 01 – 03 -2023) sampai dengan tanggal Dua Puluh Sembilan
bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima ( 29 – 02 -2025) tanpa
mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri Perjanjian ini sebelum
waktunya, dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lain
3 (tiga) bulan sebelumnya.

2. Apabila Perjanjian ini telah habis masa berlakunya dan dalam proses
perpanjangan, maka seluruh isi Perjanjian ini tetap berlaku kecuali Pasal 5 ayat 1,
sampai selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan.

3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dari kewajiban yang

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

6
 belum diselesaikan.

4. Bila sampai dengan perjanjian ini berakhir dan PARA PIHAK tidak ada yang
berniat mengakhirinya, maka PARA PIHAK sepakat untuk tetap melanjutkan
perjanjian kerjasama secara otomatis dengan berpedoman pada perjanjian
sebelumnya.

PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA, meliputi :

a.Mengawasi tata laksana pelayanan kesehatan di tempat PIHAK KEDUA
dalam  rangka melakukan manajemen utilisasi dan pengendalian mutu
pelayanan kesehatan (Quality Assurance).
b. Melakukan Verifikasi administrasi dan pelayanan terhadap berkas
tagihan PIHAK KEDUA disesuaikan dengan Perjanjian ini dan untuk berkas
yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA.

2.Kewajiban PIHAK PERTAMA, meliputi:

a. Membayar tagihan kepada PIHAK KEDUA  sesuai pasal 6 ayat 1 dan 2.
b. Mengirimkan/memberikan blanko formulir bukti kunjungan (Form F.b.1),
 bukti tindakan medis umum/gigi (Form F.b.3), rujukan (Form F.b.4)
c. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan dari PIHAK KEDUA atas
Pelayanan yang diberikan bagi peserta PIHAK PERTAMA dengan sistem fee
For Service (*).

3. Hak PIHAK KEDUA, meliputi :

a. Menagih kepada PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang diberikan bagi
peserta PIHAK PERTAMA  dan melampirkan data sesuai  pasal 6 ayat 1.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :

a. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai etika medis dan ruang lingkup
pelayanan kesehatan Program JPK Nayaka kepada peserta PIHAK
PERTAMA.
b. Menindak lanjuti feed back Program Jaga Mutu (hasil Self Assesment dan
Visitasi) yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam rangka memperbaiki
kualitas pelayanan kesehatan kepada peserta PIHAK PERTAMA.
c. Merahasiakan nilai biaya jasa pelayanan obat-obatan kepada peserta.
d. Mengisi semua formulir pelayanan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA
secara lengkap dan jelas, baik yang diisi langsung oleh pasien, petugas
administrasi klinik dan dokter.

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

7
 e. Melayani pemberian resep lanjutan untuk kasus penyakit kronis (Diabetes
Melitus, Hipertensi, Jantung) atas persetujuan dan rekomendasi dari dokter
spesialis. Setiap 2 (dua) bulan dapat di rujuk rawat jalan dokter spesialis di
Rumah Sakit yang ditunjuk.
f. Mengembangkan upaya peningkatan pengetahuan ( promotif) dan
pencegahan (preventif) dalam rangka pelaksanaan Program JPK Nayaka bagi
peserta.
g. Dalam hal terjadi kasus malpraktek oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA wajib menyelesaikan segala akibat yang ditimbulkan oleh mal praktek
tersebut kepada peserta PIHAK PERTAMA.
h. Memberikan daftar harga obat-obatan / Formularium kepada PIHAK
PERTAMA pada saat penandatanganan kerjasama dan bila ada perubahan
akan memberitahukannya kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 9
DENDA DAN SANKSI

1. Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran karena kesalahan PIHAK

PERTAMA maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan
sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari jumlah pengajuan klaim untuk setiap
bulan keterlambatan dan denda maksimum adalah sebesar 5% (lima persen).
Apabila keterlambatan pembayaran tersebut kurang dari 2 (dua) bulan, maka
PIHAK PERTAMA dibebaskan dari denda keterlambatan.

2. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi dan menepati kewajibannya

sesuai pasal 8, maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi berupa
penundaan atau tidak membayar.

3. Batas pengajuan klaim PIHAK KEDUA adalah 3 (tiga) bulan, bila

pengajuan diatas waktu tersebut maka PIHAK PERTAMA akan dibebaskan dari
semua kewajiban pembayaran atau klaim tersebut dianggap tidak pernah ada.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan diri dari kewajiban bila terjadi
force majeure dan pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan kepada
pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender sejak terjadinya force majeure dengan disertai bukti-bukti yang layak dan
akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban. Keterlambatan memberitahukan
terjadinya force majeure mengakibatkan hapusnya hak membebaskan diri dari
kewajiban dengan alasan force majeure.

PASAL 11
HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

8
Hal-hal yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA adalah ;
a. Anak berusia 25 tahun dan atau telah menikah/bekerja.
b. General Check – Up.
c. Penyakit akibat alkohol dan narkoba.
d. Penyakit akibat hubungan kerja/kecelakaan kerja.
e. Penyakit/cidera akibat kesengajaan seperti usaha bunuh diri.
f. Penyakit/cidera akibat olah raga berbahaya/Ilegal.
g. Penyakit/cidera akibat perbuatan melawan hukum.
h. Suplemen herbal berdasarkan kode legestrasi BPOM (TN,TR,Ti FF, termasuk
Imboost, Stimuno dan sejenisnya.
i. Persalinan anak ke-4 (empat) dan seterusnya dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan kehamilan dan persalinan tersebut.
j. Abortus tanpa indikasi medis termasuk kesengajaan.
k. Tindakan/perawatan dan obat-obatan kosmetik/kecantikan dan Akupuntur.
l. Tindakan dan obat-obatan untuk memperoleh kesuburan/keturunan.
m. Obat gosok/tempel seperti minyak kayu putih, koyo dan sejenisnya.
n. Seluruh biaya pelayanan kesehatan diatas plafon (waktu, fasilitas, biaya &
cost sharing)
o. Semua obat berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sejenisnya.
p. Semua bentuk pelayanan kesehatan Atas Permintaan Sendiri (APS) tanpa
indikasi medis.
q. Penyakit menular seksual.
r. Surat keterangan sehat
s. Selisih Biaya Plafon Gigi Palsu.
t. Breket (Behel, Orthodentik)
u. Pemutih gigi.
v. Kasus Covid termasuk pemeriksaan penunjang dan screening covid, kecuali
ada persetujuan dari pihak Pertama.
w. Tindakan gigi, yang berhubungan dengan kanker kecuali ada persetujuan dari
pihak pertama.

PASAL 12
PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.

2. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
Badan Peradilan Umum yang dalam hal ini adalah Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

9
 PASAL 13
LAIN-LAIN

1. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut
dalam suatu addendum/amandemen atas persetujuan PARA PIHAK dan
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 14
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini ditanda tangani di Jakarta pada hari dan tanggal tersebut
pada alinea awal Perjanjian ini, dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi
materai secukupnya dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. NAYAKA ERA HUSADA KLINIK SEJAHTERA MITRA
AFIA

   

 Herlina, S.Sos., AAAK.

      Branch Manager Afiah Baladraf
Penanggung Jawab Klinik

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

10
 LAMPIRAN  I

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KLINIK SEJAHTERA MITRA AFIA

TAHUN 2023
No Jenis Pelayanan Harga (Rp)

I DOKTER UMUM
 1. Pemeriksaan dokter umum dan Administrasi 55.000
 2. Obat-obatan diberikan sesuai indikasi medisi Medis (HNA +10%(PPN)X1.25)
Max 5 hari

II TINDAKAN MEDIS DOKTER UMUM

Termasuk jasa dr ,Alkes & Obat Suntik
1 Debridement 250.000
2 Heacting  1 – 5 80.000
3 Heacting   > 5 per jahitan 20.000
4 AFF  Heacting (paket) 30.000
5 Ganti  verband 45.000
6 Insisi / Eksisi (bius lokal) 70.000
7 Extraksi Kuku 125.000 / kuku
8 Perawatan Luka 100.000
9 Ekstraksi serumen 80.000
10 Pengambilan Corpus Alianum di mata, telinga, 95.000
hidung
III DOKTER GIGI

1. Jasa dokter 55.000

TINDAKAN MEDIS DOKTER GIGI
Termasuk jasa dr ,Alkes & Obat Suntik
2. Tambal Sementara 150.000
3. Medikamen & Tambal sementara 150.000
4. Tambal tetap Light Curing, Tambal GIC 250.000 – 300.000
5. Cabut gigi susu tanpa suntik 200.000
6. Cabut gigi susu dengan Suntik 250.000
7. Cabut gigi tetap tanpa komplikasi 300.000
8. Cabut gigi tetap dengan komplikasi 400.000
9. Scalling rahang atas & bawah Kelas I (2 rahang)
Scalling rahang atas & bawah Kelas II (2 rahang) 350.000

10. Perawatan Saluran Akar tunggal Perawatan Saluran 200.000-250.000

Akar Ganda
Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

11
 11. Pengisian SA Tunggal 200.000
Pengisian SA Ganda 250.000

Progra m

Prothesa Gigi JPK P.Bilateral P.Amethyst P. Emerald

Tambahan

- Rahang atas & 9.000.000,- 1.000. 000,- 1.900.000,- 2.400.000,-

bawah (seluruh gigi) (Plafon 2 tahun)

- I (satu) gigi 200.000,- 200. 000,- 300.000,-

pertama per rahang

- Gigi selanjutnya 20.000,- 50. 000,- 60.000,-

Catatan :
- Disertakan riwayat penyakit sebelumnya
- Untuk mengetahui Plafon gigi palsu, dapat menghubungi PT. Nayaka Era Husada di 021-
5260729 , kontak layanan di 0813-3355-6191.
- Untuk tertib administrasi tentang pemanfaatan dan pengalokasian anggaran Plafon gigi
Palsu, Petugas adminstrasi atau dokter pelaksana klinik wajib mengimformasikan jenis
dan jumlah pembuatan gigi palsu yang akan di buatkan atau yang diberikan ke peserta.
- Plafon gigi palsu termasuk di dalam biaya cetak, pasak ( Jika diperlukan ), reparasi dan
hal hal yang terkait dengan proses pembuatan gigi palsu.
- Untuk tindakan Odontectomy harus melampirkan hasil Rontgen Panoramik

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

12
 Lampiran III

NO Jenis Layanan Paket Keterangan

1 Dokter Spesialis *Diamond , Gold Tidak Perlu di berikan
rujukan, dapat langsung
ke Rumah Sakit
*Emerald,Sapphire(BPJS Tetap menggunakan
Ketenagakerjaan) surat rujukan
*Amethyst, Bilateral
2 Dokter Gigi *Diamond , Gold Tidak Perlu di berikan
rujukan, dapat langsung
ke Rumah Sakit

*Emerald, sapphire,Bilateral
Kasus gigi yang boleh di
PT. Bijak dan PT.Nayaka rujuk hanya untuk OD
Grade II & III dan
Rontgen
2 Rawat Inap Semua paket Menggunakan Jaminan
3 Ante Natal Care Bilateral, Amethyst,Emerald Tetap menggunakan
(ANC) (PT. Bijak) rujukan

Pelayanan Semua Paket untuk peserta

Privilege BPJS Ketenagakerjaan
4 Spesialis Anak Tidak diperlukan
rujukan
5 Spesialis Kandungan
6 Spesialis THT Bilateral methyst,Emerald Tetap menggunakan
PT. Nayaka & PT Bijak rujukan
7 Spesialis Mata

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

13
 LAMPIRAN IV
CONTOH KARTU

Paket Diamond :

- Direksi Beserta Keluarga

- Dewas Beserta Keluarga
- Mantan Direksi dan Istri / Suami
- Mantan Dewas dan Istri / Suami

Paket Gold & Star :

- Grade 17 – 18 Beserta Keluarga

Paket Saphire :

- Grade 1 - 16 Beserta Keluarga

Paket Emerald :

- Pensiunan Beserta Keluarga

- Keluarga Mantan Direksi

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

14
 LAMPIRAN V
Korespondensi

1. ALAMAT PENGIRIMAN TAGIHAN DAN PIC :

Nama Perusahaan : PT. Nayaka Era Husada Cabang DKI

Alamat : Jl. Tangkas Baru I Gedung DPK BPJS Ketenagakerjaan
Lantai II, Jakarta Selatan 12930
Telepon : 021-5260729
Faksimili : 021- 5260730
Email : dki.nayaka@gmail.com

Pejabat yang ditunjuk

1. Nama : Puryanti, Amd. Kep, AAK
Jabatan : Manager Pelayanan
No. Telp : 0857-4024-0700
Email : puryantinyk@gmail.com

2. Kontak Perjanjian MOU

Nama : Muhsonat,SKM.AAAK
Jabatan : Manager Hubungan PPK
No. Telp : 0813-8761-8205
Email : muhsonat@gmail.com

Nama : Renggana
Jabatan : Staff Pemasaran
No. Telp : 0812-8714-7054
Email : r3n994n4@gmail.com

3. Nama : Retno Karwati

Jabatan : Manager Keuangan
No. Telp : 0812-10332693
E-mail : karwatiretno09@gmail.com

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

15
 2. PIC PIHAK KEDUA

1. Nama Klinik : ……………………

Alamat : …………………………
Telepon : ………………………..
Emai : ………………………..
Pejabat yang ditunjuk
Nama : ………………..
Jabatan : ………………..
Email : ………………..

2. Nama Klinik : ……………………

Alamat : …………………………
Telepon : ………………………..
Emai : ………………………..
Pejabat yang ditunjuk
Nama : ………………..
Jabatan : ………………..
Email : ………………..

Perjanjian Kerjasama Antara PT. Nayaka Era Husada dengan Klinik Sejahtera Mitra Afia 2023

16