[KOP SURAT PERSEROAN]

SURAT PERNYATAAN DIREKSI

PT BANK PERKREDITAN RAKYAT GAWISABUMI MANDARSARI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suryati Parulian
Jabatan : Direktur Utama
(selanjutnya disebut "Pembuat Pernyataan");

Pembuat Pernyataan, dengan ini menyatakan bahwa :

Pemilik Manfaat dari PT BANK PERKREDITAN RAKYAT GAWISABUMI MANDARSARI, berkedudukan di Jalan
KarangAnyar I Nomor 41, RT 042 RW 009, Kelurahan Loktabat Utara, Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota
Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714 – Indonesia ("Perseroan/Korporasi"), yaitu:

1. Nama Lengkap : Monang Sagala

NIK/SIM/Passpor : 3171041405730003
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Mei 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kembang V No. 47, RT 003 RW 002,
Kelurahan Kwitang, Kecamatan Senen,
Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta
Hubungan antara : pemegang 7.905 (tujuh ribu sembilan ratus lima) lembar
Korporasi dengan saham dan Komisaris Utama
Pemilik Manfaat
(selanjutnya bersama-sama disebut "Pemilik Manfaat").

Pemilik Manfaat dari Korporasi adalah perorangan yang dapat menunjuk atau memberhentikan Direksi,
Dewan Komisaris pada Korporasi, memiliki kemampuan untuk mengendalikan Korporasi, berhak atas
dan/atau menerima manfaat dari Korporasi baik langsung maupun tidak langsung, merupakan pemilik
sebenarnya dari dana atau saham Korporasi dan/atau memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali
Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian
Uang Dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme.

Demikian Surat Pernyataan Direksi ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat pikiran dan tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk digunakan dengan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari Pembuat
Pernyataan mengingkari isi pernyataan ini, maka Pembuat Pernyataan berani bertanggung jawab sesuai
dengan hukum/perundang-undangan yang berlaku.

_______, ________ 2023

Pemberi Pernyataan,
PT BANK PERKREDITAN RAKYAT
GAWISABUMI MANDARSARI

Suryati Parulian
Direktur Utama