Nomor SOP

Tgl. Pembuatan
Tgl. Revisi -
Tgl. Efektif
Disahkan Oleh Kepala UPTD Puskesmas Suryalaya

dr. Feri Kadarusman, M.Kes

UPTD PUSKESMAS Penata Tk. I
SURYALAYA NIP. 197502112012121002
Nama SOP ANASTESI LOKAL INFILTRASI

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 1. Dokter Gigi
Tentang Kesehatan
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas
KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN
1. SOP Layanan Klinis 1. APD
2. Obat Anastesi Lokal (lidokain)
3. Spuit 2 cc
4. Tampon
5. Larutan Antiseptic

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Petugas pelaksana anestesi local infiltrasi, 1. Rekam Medis
harus mencuci tangan dengan 5 langkah 2. Formulir Daftar Tilik Anestesi
cuci tangan saat menemui salah satu dari 3. Logbook Poligigi
5 moment ketika berinteraksi dengan
pasien
2. Petugas pelaksana anestesi local infiltrasi,
harus menggunakan APD untuk mencegah
kecelakaan kerja dan penularan penyakit
3. Petugas tetap melakukan pemilahan
sampah medis (B3) dan non medis
 ANASTESI LOKAL INFILTRASI

Pelaksanaan Mutu Baku

No. Uraian Kegiatan Pra Post Keterangan
Tindakan Kelengkapan Waktu Output
Tindakan Tindakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Petugas: - 5 menit Akseptor - Akseptor
a) Menyapa akseptor dengan ramah dan menandatangani berhak
memperkenalkan diri informed menolak
b) Menanyakan tujuan kedatangan consent tindakan
akseptor pesetujuan
c) Menjelaskan prosedur anestesi local tindakan
infiltrasi, serta apa yang akan akseptor
rasakan saat proses anestesi local
infiltrasi
d) Melakukan anamnesa dan identifikasi
identitas akseptor
e) Melakukan informed consent
persetujuan tindakan
f) Menyiapkan peralatan dan bahan
bahan yang akan dipakai dalam wadah
steril
2 Petugas: - APD 20 menit - Anestesi lokal
a) Melakukan pengukuran antropometri - Obat infiltrasi
dan tanda-tanda vital Anastesi dilakukan,
b) Mempersilahkan akseptor untuk Lokal regio
duduk di dental chair dengan (lidokain) teranestesi
nyaman - Spuit 2 cc
c) Memakai sarung tangan steril - Tampon
d) Menyiapkan spuit 3cc sekali pakai - Larutan
lalu aspirasi lidokain/phakain ampul antiseptic
kedalam spuit, buang gelembung
udara jika ada dengan cara
mengetuk spuit
e) Melakukan tindakan asepsis dengan
mengoleskan betadin 
f) Memasukkan jarum kedalam
mukosa ± 2 – 3 mm, ujung jarum
berada pada apeks dari gigi yang
dicabut
g) Melakukan aspirasi sedikit untuk
memastikan darah tidak masuk
kedalam spuit
 Bila diaspirasi darah masuk (+), tarik
jarum suntik & buang cairan lidocain
yang bercampur darah lalu ganti
lidocain baru & tusukkan jarum di
lokasi lain yang berdekatan. 
 Bila diaspirasi darah tidak masuk,
tindakan dilanjutkan
h) Melakukan injeksi perlahan-lahan
lidokain/pehacain 1,5cc untuk
memblokir nervus bukalis
i) Melakukan Injeksi perlahan-lahan
lidokain/pehacain 0,5cc di bagian
palatinal untuk Rahang Atas &
lingual untuk rahang bawah untuk
memblokir nervus palatinal/lingual
j) Menginstruksi pasien untuk
menunggu 3 – 5 menit, mukosa akan
 terlihat pucat

3. Petugas: - Rekam 5 menit Semua tindakan - Semu

a) Memberitahukan akseptor tindakan Medis di a alat di
sudah selesai dan mempersilahkan dokumentasikan lakukan
akseptor untuk menunggu tindakan sterilisasi
medis selanjutnya - Limb
b) Mengawasi akseptor selama 15 menit ah medis
setelah pemasangan (B3)
c) Menanyakan kondisi akseptor setelah dibuang
pemasangan sesuai
d) Melakukan Tindakan medis prosedur
selanjutnya setelah efek anestesi telah penanganan
dirasakan oleh akseptor limbah B3
e) Melengkapi pencatatan di rekam
medik, daftar tilik anestesi