Saya/Kami, ___________________ (NO. K/P: ___________________) adalah seorang warganegara Malaysia yang
cukup umur dan beralamat di _______________________________ dengan sesungguhnya berikrar bahawa
seperti berikut:-
1) Saya/Kami adalah tuan punya bagi hartanah yang dipegang dibawah Hakmilik Individu yang
dikenali sebagai _____________________________________ (selepas ini dikenali sebagai “Hartanah
tersebut”);
2) Saya/Kami sesungguhnya dengan waras, rela hati dan tiada paksaan ingin memindahmilik
kesemua bahagian (1/1 Bahagian) Hartanah tersebut kepada ___________________ (NO. K/P:
____________________) atas dasar kasih sayang daripada seorang Bapa kepada Anak.
Saya/Kami membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut didalam
perakuan ini adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.
Dihadapan saya,
……………………………………..
Tandatangan Pesuruhjaya Sumpah