PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 16 PANDEGLANG
JL. Mandalawangi Ciomas Sirnagalih Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang 42261
Email : smkn016pandeglang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mas’iyah, S.Pd., M.Pd

NIP : 197208032008012006

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMK Negeri 16 Pandeglang

Alamat : Jl. Mandalawangi Ciomas Sirnagalih Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang 42261

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Data DSO benar secara keseluruhan;
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Data DSO sebagai berikut;
PNS PPPK Non PNS
No Jumlah
Guru Tendik Guru Tendik Guru Tendik
1 0 0 0 0 5 5 10

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan pada data DSO tersebut, yang mengakibatkan
kerugian Negara, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pandeglang, 12 Juni 2023

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Mas’iyah, S.Pd., M.Pd

197208032008012006