ASUHAN KEPERAWATAN DERMATITIS PADA LANSIA

Disusun untuk memenuhi Tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing : Ns. Rian Agus Setiawan.,S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kom

Disusun Oleh :

1. Fitri Puspita Sarri (11212057)

2. Mega Dahlia (11212096)
3. Melisa Primadhani Dewi (11212099)
4. Nazaria Iswara (11212111)
5. Tiara Maghfiratin Jannah (11212176)
6. Via Salamatul Apiah (11212188)
7. Vincensia Sheillah (11212189)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NON REGULER

STIKes PERTAMEDIKA
JAKARTA
2022
DERMATITIS
A. Definisi
Eksim atau sering disebut eksema, atau dermatitis adalah peradangan hebat yang
menyebabkan pembentukan lepuh atau gelembung kecil (vesikel) pada kulit
hingga akhirnya pecah dan mengeluarkan cairan.Istilah eksim juga digunakan
untuk sekelompok kondisi yang menyebabkan perubahan pola pada kulit dan
menimbulkan perubahan spesifik di bagian permukaan. Istilah ini diambil dari
Bahasa Yunani yang berarti 'mendidih atau mengalir keluar (Mitchell dan
Hepplewhite, 2005)
Dermatitis adalah peradangan kulit epidermis dan dermis sebagai respon terhadap
pengaruh faktor eksogen atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis
berubah eflo-resensi polimorfik (eritema, edema,papul, vesikel, skuama, dan
keluhan gatal) (Adhi Juanda,2005).
Dermatitis atau lebih dikenal sebagai eksim merupakan penyakit kulit yang
mengalami peradangan kerena bermacam sebab dan timbul dalam berbagai jenis,
terutama kulit yang kering, umumnya berupa pembengkakan, memerah, dan gatal
pada kulit (Widhya, 2011).
B. Etiologi
Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar(eksogen), misalnya bahan kimia
(contoh : detergen,asam, basa, oli, semen), fisik (sinar dan suhu), mikroorganisme
(contohnya : bakteri, jamur) dapat pula dari dalam(endogen), misalnya dermatitis
atopik.(Adhi Djuanda,2005)
Sejumlah kondisi kesehatan, alergi, faktor genetik, fisik, stres, dan iritasi dapat
menjadi penyebab eksim.Masing-masing jenis eksim, biasanya memiliki
penyebab berbeda pula.Seringkali, kulit yang pecah-pecah dan meradang yang
disebabkan eksim menjadi infeksi. Jika kulit tangan ada strip merah seperti
goresan, kita mungkin mengalami selulit infeksi bakteri yang terjadi di bawah
jaringan kulit. Selulit muncul karena peradangan pada kulit yang terlihat bentol-
bentol, memerah, berisi cairan dan terasa panas saat disentuh dan .Selulit muncul
pada seseorang yang sistem kekebalan tubuhnya tidak bagus.Segera periksa ke
dokter jika kita mengalami selulit dan eksim.

C. Patofisiologi
Pada dermatitis kontak iritan kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang
disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi maupun fisik. Bahan iritan
merusak lapisan tanduk, dalam beberapa menit atau beberapa jam bahan-bahan
iritan tersebut akan berdifusi melalui membran untuk merusak lisosom,
mitokondria dan komponen-komponen inti sel. Dengan rusaknya membran lipid
keratinosit maka fosfolipase akan diaktifkan dan membebaskan asam arakidonik
akan membebaskan prostaglandin dan leukotrin yang akan menyebabkan dilatasi
pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi dari komplemen dan system
kinin. Juga akan menarik neutrofil dan limfosit serta mengaktifkan sel mast yang
akan membebaskan histamin, prostaglandin dan leukotrin. PAF akan mengaktivasi
platelets yang akan menyebabkan perubahan vaskuler. Diacil gliserida akan
merangsang ekspresi gen dan sintesis protein. Pada dermatitis kontak iritan terjadi
kerusakan keratisonit dan keluarnya mediator- mediator. Sehingga perbedaan
mekanismenya dengan dermatis kontak alergik sangat tipis yaitu dermatitis kontak
iritan tidak melalui fase sensitisasi.Ada dua jenis bahan iritan yaitu : iritan kuat
dan iritan lemah. Iritan kuat akan menimbulkan kelainan kulit pada pajanan
pertama pada hampir semua orang, sedang iritan lemah hanya pada mereka yang
paling rawan atau mengalami kontak berulang-ulang. Faktor kontribusi, misalnya
kelembaban udara, tekanan, gesekan dan oklusi, mempunyai andil pada terjadinya
kerusakan tersebut.
Pada dermatitis kontak alergi, ada dua fase terjadinya respon imun tipe IV yang
menyebabkan timbulnya lesi dermatitis ini yaitu :

a.Fase Sensitisasi
Fase sensitisasi disebut juga fase induksi atau fase aferen.Pada fase ini terjadi
sensitisasi terhadap individu yang semula belum peka, oleh bahan kontaktan yang
disebut alergen kontak atau pemeka.Terjadi bila hapten menempel pada kulit
selama 18-24 jam kemudian hapten diproses dengan jalan pinositosis atau
endositosis oleh sel LE (Langerhans Epidermal), untuk mengadakan ikatan
kovalen dengan protein karier yang berada di epidermis, menjadi komplek hapten
protein. Protein ini terletak pada membran sel Langerhans dan berhubungan
dengan produk gen HLA-DR (Human Leukocyte Antigen-DR). Pada sel penyaji
antigen (antigen presenting cell). Kemudian sel LE menuju duktus Limfatikus dan
ke parakorteks Limfonodus regional dan terjadilah proses penyajian antigen
kepada molekul CD4+ (Cluster of Diferantiation 4+) dan molekul CD3.
CD4+berfungsi sebagai pengenal komplek HLADR dari sel Langerhans,
sedangkan molekul CD3 yang berkaitan dengan protein heterodimerik Ti (CD3-
Ti), merupakan pengenal antigen yang lebih spesifik, misalnya untuk ion nikel
saja atau ion kromium saja. Kedua reseptor antigen tersebut terdapat pada
permukaan sel T. Pada saat ini telah terjadi pengenalan antigen (antigen
recognition). Selanjutnya sel Langerhans dirangsang untuk mengeluarkan IL-1
(interleukin-1) yang akan merangsang sel T untuk mengeluarkan IL-2. Kemudian
IL-2 akan mengakibatkan proliferasi sel T sehingga terbentuk primed me mory T
cells, yang akan bersirkulasi ke seluruh tubuh meninggalkan limfonodi dan akan
memasuki fase elisitasi bila kontak berikut dengan alergen yang sama. Proses ini
pada manusia berlangsung selama 14-21 hari, dan belum terdapat ruam pada kulit.
Pada saat ini individu tersebut telah tersensitisasi yang berarti mempunyai resiko
untuk mengalami dermatitis kontak alergik.

b.Fase elisitasi
Fase elisitasi atau fase eferen terjadi apabila timbul pajanan kedua dari antigen
yang sama dan sel yang telah tersensitisasi telah tersedia di dalam kompartemen
dermis. Sel Langerhans akan mensekresi IL-1 yang akan merangsang sel T untuk
mensekresi Il-2. Selanjutnya IL-2 akan merangsang INF (interferon) gamma. IL-1
dan INF gamma akan merangsang keratinosit memproduksi ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule-1) yang langsung beraksi dengan limfosit T dan lekosit, serta
sekresi eikosanoid. Eikosanoid akan mengaktifkan sel mast dan makrofag untuk
melepaskan histamin sehingga terjadi vasodilatasi dan permeabilitas yang
meningkat. Akibatnya timbul berbagai macam kelainan kulit seperti eritema,
edema dan vesikula yang akan tampak sebagai dermatitis.
Proses peredaan atau penyusutan peradangan terjadi melalui beberapa mekanisme
yaitu proses skuamasi, degradasi antigen oleh enzim dan sel, kerusakan sel
Langerhans dan sel keratinosit serta pelepasan Prostaglandin E-1dan 2 (PGE-1,2)
oleh sel makrofag akibat stimulasi INF gamma. PGE-1,2 berfungsi menekan
produksi IL-2R sel T serta mencegah kontak sel T dengan keratisonit. Selain itu
sel mast dan basofil juga ikut berperan dengan memperlambat puncak degranulasi
setelah 48 jam paparan antigen, diduga histamin berefek merangsang molekul
CD8 (+) yang bersifat sitotoksik. Dengan beberapa mekanisme lain, seperti sel B
 dan sel T terhadap antigen spesifik, dan akhirnya menekan atau meredakan
peradangan.

D. Manifestasi Klinik
Subyektif ada tanda–tanda radang akut terutama priritus ( sebagai pengganti
dolor). Selain itu terdapat pula kenaikan suhu (kalor), kemerahan (rubor), edema
atau pembengkakan dan gangguan fungsi kulit (function laisa).Obyektif, biasanya
batas kelainan tidak tgas an terdapt lesi polimorfi yang dapat timbul scara serentak
atau beturut-turut. Pada permulaan eritema dan edema.Edema sangat jelas pada
klit yang longgar misalya muka (terutama palpebra dan bibir) dan genetelia
eksterna .Infiltrasi biasanya terdiri atas papul.
Dermatitis madidans (basah) bearti terdapat eksudasi.Disana-sini terdapat sumber
dermatitis, artinya terdapat Vesikel-veikel fungtiformis yang berkelompok yang
kemudian membesar. Kelainan tersebut dapat disertai bula atau pustule, jika
disertai infeksi.Dermatitis sika (kering) berarti tiak madidans bila gelembung-
gelumbung mongering maka akan terlihat erosi atau ekskoriasi dengan krusta. Hal
 ini berarti dermatitis menjadi kering disebut ematiti sika.Pada stadium tersebut
terjadi deskuamasi, artinya timbul sisik. Bila proses menjadi kronis tapak
likenifikasi dan sebagai sekuele telihat hiperpigmentai tau hipopigmentasi.

E. Komplikasi
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Infeksi sekunder khususnya oleh Stafilokokus aureus
3. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi post inflamasi
4. Jaringan parut muncul pada paparan bahan korosif atau ekskoriasi

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, elektrolit, protein total,
albumin, globulin
b. Urin : pemerikasaan histopatologi
2. Penunjang (pemeriksaan Histopatologi)
Pemeriksaan ini tidak memberi gambaran khas untuk diagnostik karena
gambaran histopatologiknya dapat juga terlihat pada dermatitis oleh sebab
lain. Pada dermatitis akut perubahan pada dermatitis berupa edema interseluler
(spongiosis), terbentuknya vesikel atau bula, dan pada dermis terdapat dilatasi
vaskuler disertai edema dan infiltrasi perivaskuler sel-sel mononuclear.
Dermatitis sub akut menyerupai bentuk akut dengan terdapatnya akantosis dan
kadangkadang parakeratosis. Pada dermatitis kronik akan terlihat akantosis,
hiperkeratosis, parakeratosis, spongiosis ringan, tidak tampak adanya vesikel
dan pada dermis dijumpai infiltrasi perivaskuler, pertambahan kapiler dan
fibrosis. Gambaran tersebut merupakan dermatitis secara umum dan sangat
sukar untuk membedakan gambaran histopatologik antara dermatitis kontak
alergik dan dermatitis kontak iritan.
Pemeriksaan ultrastruktur menunjukkan 2-3 jam setelah paparan antigen,
seperti dinitroklorbenzen (DNCB) topikal dan injeksi ferritin intrakutan,
tampak sejumlah besar sel langerhans di epidermis.Saat itu antigen terlihat di
membran sel dan di organella sel Langerhans.Limfosit mendekatinya dan sel
Langerhans menunjukkan aktivitas metabolik. Berikutnya sel langerhans yang
membawa antigen akan tampak didermis dan setelah 4-6 jam tampak rusak
 dan jumlahnya di epidermis berkurang. Pada saat yang sama migrasinya ke
kelenjar getah bening setempat meningkat. Namun demikian penelitian
terakhir mengenai gambaran histologi, imunositokimia dan mikroskop
elektron dari tahap seluler awal pada pasien yang diinduksi alergen dan bahan
iritan belum berhasil menunjukkan perbedaan dalam pola peradangannya.

G. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya penatalaksanaan yang baik adalah mengidentifikasi penyebab dan
menyarankan pasien untuk menghindarinya, terapi individual yang sesuai dengan
tahap penyakitnya dan perlindungan pada kulit.
1. Pencegahan
Merupakan hal yang sangat penting pada penatalaksanaan dermatitis kontak
iritan dan kontak alergik.Di lingkungan rumah, beberapa hal dapat
dilaksanakan misalnya penggunaan sarung tangan karet di ganti dengan
sarung tangan plastik, menggunakan mesin cuci, sikat bergagang panjang,
penggunaan deterjen.
2. Pengobatan
a. Pengobatan topical
Obat-obat topikal yang diberikan sesuai dengan prinsip-prinsip umum
pengobatan dermatitis yaitu bila basah diberi terapi basah (kompres
terbuka), bila kering berikan terapi kering.Makin akut penyakit, makin
rendah prosentase bahan aktif. Bila akut berikan kompres, bila subakut
diberi losio, pasta, krim atau linimentum (pasta pendingin ), bila kronik
berikan salep. Bila basah berikan kompres, bila kering superfisial diberi
bedak, bedak kocok, krim atau pasta, bila kering di dalam, diberi
salep.Medikamentosa topikal saja dapat diberikan pada kasus-kasus
ringan. Jenis-jenisnya adalah :
1) Kortikosteroid
Kortikosteroid mempunyai peranan penting dalam sistem imun.
Pemberian topikal akan menghambat reaksi aferen dan eferen dari
dermatitis kontak alergik. Steroid menghambat aktivasi dan
proliferasi spesifik antigen.Ini mungkin disebabkan karena efek
langsung pada sel penyaji antigen dan sel T. Pemberian steroid
topikal pada kulit menyebabkan hilangnya molekul CD1 dan HLA-
 DR sel Langerhans, sehingga sel Langerhans kehilangan fungsi
penyaji antigennya.Juga menghalangi pelepasan IL-2 oleh sel T,
dengan demikian profilerasi sel T dihambat. Efek imunomodulator
ini meniadakan respon imun yang terjadi dalam proses dermatitis
kontak dengan demikian efek terapetik. Jenis yang dapat diberikan
adalah hidrokortison 2,5 %, halcinonid dan triamsinolon asetonid.
Cara pemakaian topikal dengan menggosok secara lembut.Untuk
meningkatan penetrasi obat dan mempercepat penyembuhan, dapat
dilakukan secara tertutup dengan film plastik selama 6-10 jam setiap
hari.Perlu diperhatikan timbulnya efek samping berupa potensiasi,
atrofi kulit dan erupsi akneiformis.
2) Radiasi ultraviolet
Sinar ultraviolet juga mempunyai efek terapetik dalam dermatitis
kontak melalui sistem imun.Paparan ultraviolet di kulit
mengakibatkan hilangnya fungsi sel Langerhans dan menginduksi
timbulnya sel panyaji antigen yang berasal dari sumsum tulang yang
dapat mengaktivasi sel T supresor.Paparan ultraviolet di kulit
mengakibatkan hilangnya molekul permukaan sel langehans (CDI
dan HLA-DR), sehingga menghilangkan fungsi penyaji
antigennya.Kombinasi 8-methoxy-psoralen dan UVA (PUVA) dapat
menekan reaksi peradangan dan imunitis. Secara imunologis dan
histologis PUVA akan mengurangi ketebalan epidermis, menurunkan
jumlah sel Langerhans di epidermis, sel mast di dermis dan infiltrasi
mononuklear. Fase induksi dan elisitasi dapat diblok oleh UVB.
Melalui mekanisme yang diperantarai TNF maka jumlah HLA- DR +
dari sel Langerhans akan sangat berkurang jumlahnya dan sel
Langerhans menjadi tolerogenik. UVB juga merangsang ekspresi
ICAM-1 pada keratinosit dan sel Langerhans.
3) Siklosporin A
Pemberian siklosporin A topikal menghambat elisitasi dari
hipersensitivitas kontak pada marmut percobaan, tapi pada manusia
hanya memberikan efek minimal, mungkin disebabkan oleh
kurangnya absorbsi atau inaktivasi dari obat di epidermis atau
dermis.
 4) Antibiotika dan antimikotika
Superinfeksi dapat ditimbulkan oleh S. aureus, S. beta dan alfa
hemolitikus, E. koli, Proteus dan Kandida spp. Pada keadaan
superinfeksi tersebut dapat diberikan antibiotika (misalnya
gentamisin) dan antimikotika (misalnya clotrimazole) dalam bentuk
topikal.
5) Imunosupresif
Obat-obatan baru yang bersifat imunosupresif adalah FK 506
(Tacrolimus) dan SDZ ASM 981. Tacrolimus bekerja dengan
menghambat proliferasi sel T melalui penurunan sekresi sitokin
seperti IL-2 dan IL-4 tanpa merubah responnya terhadap sitokin
eksogen lain. Hal ini akan mengurangi peradangan kulit dengan tidak
menimbulkan atrofi kulit dan efek samping sistemik. SDZ ASM 981
merupakan derivat askomisin makrolatum yang berefek anti
inflamasi yang tinggi. Pada konsentrasi 0,1% potensinya sebanding
dengan kortikosteroid klobetasol-17-propionat 0,05% dan pada
konsentrasi 1% sebanding dengan betametason 17-valerat 0,1%,
namun tidak menimbulkan atrofi kulit. Konsentrasi yang diajurkan
adalah 1%. Efek anti peradangan tidak mengganggu respon imun
sistemik dan penggunaan secara topikal sama efektifnya dengan
pemakaian secara oral.

b. Pengobatan sistemik
Pengobatan sistemik ditujukan untuk mengontrol rasa gatal dan atau
edema, juga pada kasus-kasus sedang dan berat pada keadaan akut atau
kronik. Jenis-jenisnya adalah :
1) Antihistamin
Maksud pemberian antihistamin adalah untuk memperoleh efek
sedatifnya.Ada yang berpendapat pada stadium permulaan tidak
terdapat pelepasan histamin.Tapi ada juga yang berpendapat dengan
adanya reaksi antigen-antobodi terdapat pembebasan histamin,
serotonin, SRS-A, bradikinin dan asetilkolin.
2) Siklosporin
 Mekanisme kerja siklosporin adalah menghambat fungsi sel T
penolong dan menghambat produksi sitokin terutama IL-2, INF-r,
IL-1 dan IL-8.Mengurangi aktivitas sel T, monosit, makrofag dan
keratinosit serta menghambat ekspresi ICAM-1.
3) Pentoksifilin
Bekerja dengan menghambat pembentukan TNF-a, IL-2R dan
ekspresi ICAM-1 pada keratinosit dan sel Langerhans.Merupakan
derivat teobromin yang memiliki efek menghambat peradangan.
4) FK 506 (Trakolimus)
Bekerja dengan menghambat respon imunitas humoral dan selular.
Menghambat sekresi IL-2R, INF-r, TNF-a, GM-CSF .Mengurangi
sintesis leukotrin pada sel mast serta pelepasan histamin dan
serotonin.Dapat juga diberikan secara topikal.
5) Ca++ antagonis
Menghambat fungsi sel penyaji dari sel Langerhans.Jenisnya seperti
nifedipin dan amilorid.
6) Derivat vitamin D3
Menghambat proliferasi sel T dan produksi sitokin IL-1, IL-2, IL-6
dan INF-r yang merupakan mediator-mediator poten dari
peradangan.Contohnya adalah kalsitriol.
7) SDZ ASM 981
Merupakan derivay askomisin dengan aktifitas anti inflamasi yang
tinggi. Dapat juga diberikan secara topical, pemberian secara oral
lebih baik daripada siklosporin

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 65 tahun
3. Alamat : Karawaci Tangerang
4. Pendidikan :-
5. Tanggal Masuk Panti : 24 April 2013
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Suku : Betawi
8. Agama : Kristen
9. Status Perkawinan : Gadis

B. Status Kesehatan Saat Ini

WBS mengatakan gatal-gatal seluruh badan, WBS juga mengatakan sulit untuk berjalan,
kakinya gemetar jika berdiri, dan aktivitasnya di bantu. Keluhan gatal dirasakan sejak 2
minggu yang lalu.WBS sulit mengingat masa lalu dan hal yang baru saja terjadi.WBS
juga sulit mengingat hari, tanggal, bulan, tahun, dan tinggal di mana sebelumnya.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien sulit berjalan dan pernah terjatuh di dekat tempat tidur
D. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

Ny. L

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

--------- : Tinggal serumah

 Keterangan:

WBS adalah anak ketiga dari tiga bersaudara, WBS tidak mempunyai anak dan WBS
juga tidak pernah menikah.Kedua orang tua WBS sudah meninggal, kedua kakak WBS
masih hidup dan tinggal di Pejompongan.WBS tidak pernah sekolah.Sebelum WBS
masuk di PSTW, WBS terkena penertiban di daerah sarinah dan di bawa ke PSBI BD 3
Cengkareng lalu di rujuk ke PSTW BM 4.

E. Pengkajian Persistem (jelaskan kondisi WBS lanjut usia sesuai sitem di bawah meliputi
pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan data penunjang lainnya)
1. Keadaan Umum:
KU sedang, kesadaran compos mentis.Saat ini WBS melakukan aktivitas sebagian
dibantu oleh teman-temannya. WBS juga mudah lupa dengan hal yang baru saja
terjadi. Pemeriksaan vital sign ( TD: 130/80mmHg, N: 88x/menit, RR: 18x/menit, S:
360C)
2. Integumen
Akral hangat, kulit WBS tampak keriput, turgor kulit kurang elastis, lembab dan
bintik hitam (hiperpigmentasi) terdapat luka bekas garukan di seluruh badan, tampak
kemerahan karena gatal-gatal pada bagian kaki dan tangan.
3. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : Simetris
2) Kelopak mata : Normal
3) Pergerakkan bola mata : Normal
4) Konjungtiva : Normal
5) Kornea : Normal
6) Sklera : Unikterik
7) Pupil : Isokor
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : kurang baik
10) Tanda – tanda radang : Tidak ada tanda – tanda peradangan
11) Pemakaian kaca mata : Tidak menggunakan kacamata
12) Pemakaian kontak lensa: Tidak menggunakan kontak lensa
13) Reaksi terhadap cahaya : Normal
4. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal
2) Karakteristik serumen : Normal
3) Kondisi telinga tengah : Normal
4) Cairan dari telinga : Tidak ada
5) Perasaan penuh di telinga : Tidak ada
6) Tinitus : Tidak ada
7) Fungsi pendengaran : Normal
8) Fungsi keseimbangan : Baik
9) Pemakaian alat bantu : Tidak
5. Sistem Wicara : Normal
6. Sistem Pernafasan
1) Jalan nafas : Bersih / Tidak ada sumbatan
2) Pernafasan : Tidak sesak
3) Menggunakan otot bantu : Tidak
4) Frekuensi : 18 x/mnt
5) Irama Pernafasan : Teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : Dalam
8) Batuk : Tidak
9) Sputum : Tidak
10) Konsistensi :-
11) Terdapat darah :-
12) Palpasi dada :-
13) Perkusi dada :-
14) Suara nafas : Vesikuler
15) Nyeri pada saat bernafas : Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak
7. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 88 x/menit, irama teratur
b. Tekanan darah : 130/80 mmHg
c. Distensi vena jugularis : Tidak ada
 d. Temperatur kulit : Hangat
e. Warna kulit : Pucat
f. Pengisian kapiler : 2 detik
g. Edema : Tidak ada
2) Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : 88 x/mnt
 Irama : Teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
8. Sistem Hematologi
1) Pucat : Tidak
2) Perdarahan : Tidak
9. Sistem Saraf Pusat
1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis
3) Glasgow coma scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
4) Tanda –tanda peningkatan TIK : Tidak ada
5) Gangguan sistem persarafan : Tidak ada
6) Pemeriksaan refleks : Normal
10. Sistem Pencernaan
1) Keadaan Umum
 Gigi : Tidak caries
 Penggunaan gigi palsu : Tidak
 Stomatitis : Tidak
 Lidah Kotor : Ya
 Salifa : Normal
2) Muntah : Tidak
3) Nyeri daerah perut : Tidak
4) Bising usus : 12x/menit
5) Diare : Tidak
6) Warna feses : kuning
7) Konsistensi feses : Tidak ada kelainan
8) Konstipasi : Tidak
 9) Hepar : Tidak teraba
10) Abdomen : Normal
11. Sistem Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
2) Nafas bau keton : Tidak
3) Luka gangren : Tidak ada
12. Sistem Urogenital
1) Balance cairan : Intake 700cc Output 800cc
2) Perubahan Pola berkemih : Tidak ada
3) BAK warna : Kuning jernih
4) Distensi Kandung kemih : Tidak ada
5) Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
13. Sistem Integumen
1) Tugor kulit : tidak elastis
2) Warna kulit : Pucat
3) Keadaan Kulit : hiperpigmentasi, terdapat lesi
4) Kebersihan kulit : tidak bersih
14. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada distensi vena jugularis
15. Payudara
Tidak ditemukan kelainan pada payudara WBS, bentuk payudara simetris dan tidak
ada benjolan
16. System reproduksi
WBS sudah menaupose, tidak ada keputihan, tidak ada perdarahan pervaginam
17. Pola Aktifitas Sehari-hari
Klien mengatakan semua kegiatannya di bantu oleh pramu. Klien mengatakan lebih
banyak ditempat tidur karena kakinya sakit saat berdiri
18. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial (kemampuan sosialisasi WBS saat ini, sikap WBS terhadap orang
lain, harapan WBS dalam berhubungan dengan kepuasan WBS dalam membina
hubungan)
WBS mengatakan kenal dengan sebagian penghuni panti namun lebih sering lupa
nama setiap penghuni WBS hanya kenal muka. WBS terlihat banyak diam, saat
 ditanya harapan klien tampak bingung untuk menjawab dan WBS hanya diam
saja.WBS juga mengikuti kegiatan rohani yang diadakan pada hari rabu.
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan
1) Pertanyaan tahap satu :
Klien tidak mengalami sulit tidur, klien mengatakan tidak pernah gelisah,
klien tidak suka murung, klien tidak pernah merasa was-was ataupun khawatir.
2) Pertanyaan tahap kedua :
Klien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan, klien mengatakan tidak ada
masalah dengan keluarga, klien mengatakan tidak menggunakan obat tidut
untuk penenang,
Masalah Emosional Positif.
c. Spiritual ( Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan WBS tentang
kematian dan harapan WBS terhadap kehidupan spiritualnya)
WBS mengatakan beragama Kristen, WBS mengatakan mengikuti kebaktian
yang diadakan di panti pada hari rabu.
19. Pengkajian Status Fungsional WBS
a. KATZ indeks:
Termasuk kategori C, WBS masih mandiri walaupun dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dilakukan sangat lambat (pelan-pelan)

Modifikasi dari Barthel Indeks:

N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

O BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi makan
Jenis : nasi + lauk
+sayur + buah.
2. Minum 5 10 Frekuensi : 2 – 3 gelas
perhari
Jumlah : ±500 cc
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Klien dibantu pramu saat
roda ke tempat tidur, pindah dari atau ke
sebaliknya tempat tidur
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x sehari,
muka, menyisir klien dibantu total saat
rambut, gosok gigi) melakukan personal
hygiene
5. Keluar masuk toilet 5 10 Klien dibantu total oleh
 (mencuci pakaian, pramu saat beraktivitas
menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1 kali sehari
menggunakan air biasa
7. Jalan dipermukaan 0 5 Klien menggunakan
datar kursi roda.
8. Naik turun tangga 5 10 Klien menggunakan
kursi roda.
9. Mengenakan pakaian 5 10 Dibantu pramu

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :Tidak tentu.

Terkadang sampai 3-4
hari sekali
Konsistensi : lembek

11. Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi : ± 6 kali

(BAK) Warna : kuning
klien menggunakan
pampers
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : 4 x dalam
seminggu
Jenis :
senam lansia

13. Rekresi / pemanfaatan 5 10 Pada saat waktu luang

waktu luang klien senang pergi ke
luar kamar.

Nilai barthel indeks 93 ( ketergantungan sebagian)

Keterangan:
1. 130 : Mandiri
2. 62-125 : Ketergantungan sebagian
3. 60 : Ketergantungan total

BARTHEL INDEX CAPACITY :

NO AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR
1. Berpindah Mandiri 3
Di bantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2. Mobilisasi (berjalan) Mandiri 3
Di bantu 1 orang (walker) 2
Dibantu 2 orang 1
Tidak mampu 0
 3. Penggunaan toilet (pergi ke dn dari Mandiri 2
WC, membuka dan memakai Di tolong sebagian 1
celana, menyeka dan menyiram) Tergantung orang lain 0
4. Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 1
rambut, gosok gigi) Perlu pertolongan 0
5. Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang kontinen 1
inkontinen 0
6. Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang kontinen 1
Inkontinen/kateter 0
7. Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0
8. Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0
9. Makan Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0

10. Naik turun tangga Mandiri 2

Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
11. SKOR TOTAL 9

Skor total :9 (9-11) criteria ketergantungan sedang.

Kriteria :
1. Mandiri : 20
2. Ketergantungan Ringan : 12-19
3. Ketergantungan Sedang : 9-11
4. Ketergantungan Berat : 5-8
5. Ketergantungan Total : 0-4

20. Pengkajian status mental gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short portable
mental status questioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa hari ini?
 3. Apa nama tempat ini?
  4. Dimana alamat anda?
 5. Berapa umur anda?
 6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 7. Siapa presiden indonesia sekarang?
 8. Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 9. Siapa nama ibu anda?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 setiap angka
baru, semua secara menurun

Score : Salah 10 (9-10) maka interpretasinya adalah kerusakan intelektual

berat
Interprestasi :
1. Salah 0 – 3 : fungsi inteletual utuh
2. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek konitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (mini mental
state exam’s)
1) Orientasi
2) Registrasi
3) Perhatian
4) Kalkulasi
5) Mengingat kembali
6) Bahasa
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 0 Dimana kita sekarang berada?
o Negara
o Propinsi
o Kota
o PSTW/RS
o Wisma/Kamar
2. Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga tadi. (untuk
disebutkan)
o Coklat
o Mawar
o Tetes mata
3. Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4. Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 1 Tunjukan kepada klien suatu
benda dan tanyakan nama pada
klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

6. Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tidak ada jika,
dan tetapi” bila benar beri 1
point.
o Pernyataan benar

Meminta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 lankah : “ambil kertas diatas
tangan kanan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
o Ambil kertas ditangan
kanan anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata anda
 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
Manyalin gambar
Jumlah score 3 interpretasi hasil : gangguan kognitif berat (0-17)
Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 :tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat

c. Identifikasi resiko jatuh dengan menggunakan Morse Fall Scale

Variables Numeric Values Score
1. History of falling No 0
25
Yes 25
2. Secondary diagnosis No 0
15
Yes 15
3. Ambulatory aid
None/bed rest/nurse assist 0
Crutches/cane/walker 15
30 0
Furniture
4. IV or IV Access No 0
0
Yes 20
5. Gait
Normal/bed rest/wheelchair 0
Weak 10
Impaired 20 10
6. Mental status
Oriented to own ability 0
Overestimates or forgets limitations 15 15

Morse Fall Scale Score = Total 65 (resiko tinggi)

Risk Morse Fall Scale

Action
Level Score
Low 0 – 24 Good basic nursing care
Risk
Medium 25 – 44 Implement standart fall preventions using the
Risk falling leaf program
High 45 and higher Implement high-risk fall preventison
 Risk
F. Data Fokus
Data Fokus
DS:
1. WBS mengatakan gatal seluruh badan
terutama dibagian kaki dan paha nya
2. WBS mengatakan sehabis mandi tetap
merasa gatal
3. WBS mengatakan kedua lututnya
terasalemas dan gemetar saat berdiri
4. WBS mengatakan lebih memilih
banyak ditepat tidur
5. WBS mengatakan tidak ingat hari
tanggal, bulan, tahun, dan tempat lahir
6. WBS mengatakan pernah jatuh tapi
lupa waktunya
7. WBS mengatakan lupa kejadian masa
lalu dan kejadian yang baru saja
terjadi
8. WBS mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas nya sendiri
interventions using the falling leaf program
Data Objektif
DO :
1. Keadaan umum baik
2. Kesadarn compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg,
N : 88 x/mnt, RR : 18 x/mnt, S : 36 0C
4. kekuatan otot :
4444 4444
3333 3333
6. Klien dibantu oleh pramu
7. kulit WBS tampak keriput
8. turgor kulit kurang elastis, lembab dan
bintik hitam (hiperpigmentasi)
9. terdapat luka bekas garukan di seluruh
badan
10. tampak kemerahan karena gatal-gatal
11. Klien lebih banyak menghabiskan waktu
di tempat tidur
12. Klien sering mengulang pertanyaan yang
telah dirinya tanyakan.
13. Klien sering mengatakan tidak ingat
dengan kejadian yang lama dan baru
terjadi.
14. Klien tampak bingung jika ditanya
15. Klien terlihat berputar-putar saat
menjawab pertanyaan tetapi klien mampu
menjawab ketika di fokuskan kembali
16. Nilai barthel indeks 93 (Ketergantungan
sebagian)
17. Barthel Index Capacity :
Nilai 9 (9-11) criteria ketergantungan
sedang.
18. SPMSQ (Short Portable Mental Status
Questioner): Salah 10 (9-10) maka
interpretasinya adalah kerusakan
intelektual berat
19. MMSE (Mini Mental State Exam’s) :
Jumlah score 3 interpretasi hasil :
gangguan kognitif berat (0-17)
20. Morse Fall Scale : 65 (resiko tinggi)
G. Analisa Data

No Data Malasah Etiologi

.
1. DS: Kerusakan integritas Adanya lesi
1. WBS mengatakan gatal seluruh kulit
badan terutama dibagian kaki dan
paha nya
2. WBS mengatakan sehabis mandi
tetap merasa gatal
DO:
1. Akral hangat,
2. kulit WBS tampak keriput,
3. turgor kulit kurang elastis, lembab
dan bintik hitam (hiperpigmentasi)
4. terdapat luka bekas garukan di
seluruh badan,
5. tampak kemerahan karena gatal-
gatal.
2. DS: Gangguan Mobilitas Penurunan
1. WBS mengatakan kedua lututnya fisk kekuatan otot
terasalemas dan gemetar saat
berdiri
2. WBS mengatakan lebih memilih
banyak ditempat tidur

DO:
1. Klien tampak sering menghabiskan
waktu di tempat tidur
2. Klien tampak jarang melakukan
aktivitas
3. kekuatan otot :

4444 4444

3333 3333

4. Klien dibantu oleh pramu dalam

menjalani aktivitasnya, seperti
mandi, berpakaian, ke toilet
3. DS: Perubahan proses Kehilangan memori
1. WBS mengatakan lupa kejadian pikir ingatan
masa lalu dan kejadian yang baru
saja terjadi
DO:
1. SPMSQ (Short Portable Mental
 Status Questioner): Salah 10 (9-10)
maka interpretasinya adalah
kerusakan intelektual berat
2. MMSE (Mini Mental State
Exam’s) : Jumlah score 3
interpretasi hasil : gangguan
kognitif berat (0-17)
4. DS: Resiko cedera jatuh Penurunan
WBS mengatakan pernah jatuh tetapi berulang kekuatan otot
lupa kapan waktunya

DO:
Morse Fall Scale : 65 (resiko tinggi

H. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya lesi
2. Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan penurunan tonus otot
3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan kehilangan memori ingatan
4. Resiko jatuh berulang berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
I. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan
Keperawatan Umum Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
1. Kerusakan Setelah dilakukan 1. WBS 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui
integritas kulit tindakan keperawatan mengungkapkan kulit WBS kondisi kulit untuk
berhubungan selama 3 x 8 jam peningkatan dilakukn pilihan
dengan Perubahan
diharapkan gangguan kenyamanan kulit intervensi yang
fungsi kulit,
perubahan integritas kulit dapat 2. Berkurangnya lecet tepat
2. Anjurkan WBS
pigmentasi teratasi karena garukan 2. Dengan mandi
mandi minimal
DS: 3. Penyembuhan area akan meresap
sekali sehari
1. WBS mengatakan kulit yang telah rusak dalam saturasi
3. Anjurkan WBS
gatal seluruh kulit
mandi
badan 3. Air panas
menggunakan air
2. WBS mengatakan menyebabkan
hangat
sehabis mandi vasodilatasi
4. Anjurkan WBS
tetap merasa gatal
menggunakan 4. Sabun yang
DO:
sabun yang mengandung
1. Akral hangat,
mengandung pelembab lebih
2. kulit WBS tampak
pelembab atau sedikit kandungan
keriput,
sabun untuk kulit alkalin
3. turgor kulit kurang
sensitive
elastis, lembab dan
5. rendam bagian
bintik hitam
yang gatal dan 5. Larutan PK
(hiperpigmentasi) (Permangan
luka dengan
4. terdapat luka Kalium)
menggunakan
bekas garukan di membantu untuk
larutan PK
seluruh badan, mengurangi gatal-
5. tampak kemerahan gatal pada kulit
 karena gatal-gatal. Kolaborasi:
Oleskan/berikan salep
atau krim yang telah
Salep/krim akan
di resepkan 2-3
melembabkan kulit
kali/hari
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Klien dapat 1. Kaji tingkat 1. Sebagai dasar untuk
mobilitas fisik tindakan keperawatan meningkatkan kemampuan klien memberikan
berhubungan selama 3 x 8 jam mobilitas fisik yang masih ada alternative dan
dengan penurunan diharapkan gangguan 2. Berpartisipasi dalam latihan gerak yang
kekuatan otot, mobilitas fisik dapat aktivitas yang sesuai dengan
nyeriditandai teratasi diinginkan/diperlukan kemampuannya
2. Bantu rentang
dengan : 3. Klien mampu 2. Latihan akan
gerak aktif dan
DS : melakukan aktivitas meningkatkan
pasif yang teratur.
1. WBS mengatakan hidup sehari-hari pergerakan otot dan
kedua lututnya secara maksimal stimulasi sirkulasi
terasalemas dan darah. Mencegah
gemetar saat masalah
berdiri berhubungan
2. WBS mengatakan dengan penurunan
lebih memilih fungsi otot.
banyak ditepat Mempertahankan
tidur tonus/kekuatan otot,
DO: mobilisasi sendi,
1. kekuatan otot : dan menurunkan
3. Anjurkan klien
risiko hilangnya
4444 4444 melakukan
kalsium dari tulang.
3333 3333 perawatan diri
3. Meningkatkan
sesuai kemampuan
kemandirian dan
2. Klien dibantu oleh yang dimiliki.
rasa control diri,
 pramu dalam 4. Anjurkan klien dapat menurunkan
melakukan aktivitas mempertahankan perasaan tidak
sehari-hari seperti postur tegak, duduk berdaya
mandi, berpakaian, tinggi. 4. Untuk
ke toilet memaksimalkan
3. Klien lebih banyak 5. Berikan dorongan fungsi sendi dan
menghabiskan untuk mempertahankan
waktu di tempat melakukanaktivitas / mobilitas
tidur perawatan diri 5. Kemajuan aktivitas
secara bertahap jika bertahap mencegah
dapat ditoleransi. peningkatan kerja
Berikan bantuan jantung tiba-tiba,
sesuai kebutuhan memberikan
bantuan hanya
sebatas kebutuhan
6. Memberikan
akan mendorong
massase secara
kemandirian dalam
lembut
melakukan aktivitas
7. Evaluasi
6. Untuk
kemampuan
meningkatkan
melakukan
relaksasi.
mobilisasi secara
aman. Berikan alat 7. Latihan berjalan
bantu seperti meningkatkan
tongkat atau kursi keamanan dan
roda. Kaji keamanan keefektifan. Alat
dari alat yang bantu gerak dapat
digunakan tersebut menurunkan
kelemahan,
 meningkatkan
kemandirian, rasa
nyaman, keamanan

3. perubahan proses Setelah dilakukan 1. WBS dapat 1. Kembangkan 1. Mengurangi

pikir berhubungan tindakan keperawatan mengenal/berorientasi lingkungan yang kecemasan dan
dengan kehilangan selama 4x8 jam terhadap tempat, mendukung dan emosional
memori. Ditandai diharapkan mampu waktu dan orang hubungan WBS
dengan: mempertahankan dari 2. Berpartisipasi dalam dengan perawat
DS: segi kognitif aktivitas sehari-hari yang terapeutik
2. Kebisingan
1. WBS mengatakan secara optimal sesuai 2. Pertahankan
merupakan sensori
lupa kejadian dengan lingkungan yang
berlebihan yang
masa lalu dan kemampuannya. menyenangkann
meningkatkan
kejadian yang baru dan tenang
gangguan neuron
saja terjadi
DO: 3. Tatap wajah ketika 3. Menimbulkan
berbibacara perhatian, terutama
1. SPMSQ (Short
dengan WBS pada WBS dengan
Portable Mental
gangguan
Status
perseptual
Questioner): Salah
4. Panggil WBS 4. Nama dalah bentuk
10 (9-10) maka
dengan namanya identitas diri dan
interpretasinya
menimbulkan
adalah kerusakan
pengenalan terhdap
intelektual berat 5. Gunakan suara Meningkatkan
2. MMSE (Mini yang agak rendah pemahaman.
Mental State dan berbicara 5. Ucapan tinggi dank
Exam’s) : Jumlah dengan perlahan eras menimbulkan
score 3 pada WBS. stress yang
interpretasi hasil : Gunakan kata-kata mencetuskan
 gangguan kognitif pendek, kalimat konfirmasi dan
berat (0-17) dan instruksi respon marah
sederhana
6. Ciptakan aktivitas 6. Memotivasi WBS
sederhana, dalam cara yang
menguatkan
bermanfaat, dan
kegunaannya dan
tidak bersifat kesenangan diri
kompetitif sesuai serta meransang
kemampuan WBS realita
7. Kurang tidur dapat
7. Evaluasi pola tidur mengganggu
proses pikir dan
kemampuan
koping WBS
4. Resiko Cedera jatuh Setelah dilakukan 1. Klien tidak jatuh dan 1. Identifikasi faktor 1. Untuk mengetahui
berulang tindakan keperawatan tidak mengalami resiko penyebab penyebab klien
berhubungan selama 3x8 jam fraktur jatuh jatuh
denganpenurunan 2. Klien dapat
diharapkan cedera 2. Ciptakan 2. menciptakan
tonus otot ditandai menghindari aktivitas
dengan : tidak terjadi yang mengakibatkan lingkungan yang lingkungan yang
DS: fraktur bebas dari aman
1. WBS mengatakan 3. dapat beradaptasi bahayamisal : mengurangirisiko
pernah jatuh tapi dengan lingkungan tempatkan klien terjadinya
untuk mengurangi pada tempat tidur kecelakaan
lupa waktunya
risiko trauma/cedera rendah, berikan
2. WBS mengatakan 4. tidak mengalami
lupa kejadian masa penerangan yang
trauma/cedera
lalu dan kejadian 5. meningkatkan tingkat cukup, tempatkan
yang bru saja terjadi aktivitas klien pada ruangan
DO: yang mudah untuk
Morse Fall Scale : 65 diobservasi
(resiko tinggi)