PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

Nomor : 440/ 154.1/399.2/311.36/2021

Lamp :
Hal : Rekomendasi Perbaikan Langit Langit

Kepada yth:
Kepala Puskesmas Kencong
Di tempat

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karuniaNya yang
senantiasa mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktifitas sehari hari.
Berkaitan dengan pelaksanaan renofasi langit langit koridor telah kami lakukan pengkajian
resiko pengendalian infeksi ICRA ( infection Control risk assessment) penentuan type konstruksi,
identifikasi kelompok resiko dan identifikasi level resiko dari tim icra puskesmas Kencong :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada karyawan
mauapun orang yang beraktifitas di sekitar daerah renovasi
2. Memastikan bahwa proses pembangunan dilakukan sesuai standard dan prinsip pencegahan
infeksi yang tepat untuk mengontorl resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang
digunakan untuk pelayanan baik di rawat jalan maupun rawat inap.
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat dijadikan sebagai acuan untuk pelaksanaan
pembangunan agar semua orang yang terlibat didalamnya tetap terlindungi.
Berdasarkan kunjungan lapangan yang telah dilakukan oleh tim ppi maka disimpulkan bahwa
proyek ini termasuk dalam katagori level I dengan rekomendasi terkait hal tersebut terlampir dalam
surat ini. Selain itu pengkajian tetap dilaksanaan selama proses konstruksi dikerjakan sampai ruangan
dinyatakan siap dipakai. Oleh karena itu tim ppi berharap semua pelaksanaan mengacu pada
rekomendasi yang telah diberikan.
Demikian surat ini disampaiakan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr.wb.
Mengetahui
Kencong, 16 November 2021
Ketua PPI

AYUT SUHENDRA
NIP. 19770212 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

CHECK LIST PRA KONSTRUKSI

Tanggal survey 16 November 2021

Area Koridor menuju ruang rawat inap

Jenis konstruksi Perbaikan Plafon / langit langit bocor

KRITERIA YA TDK N/A

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes

2) Bahan kimia berbahaya

3) Ruang sempit

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

C. APAKAH SALAH SATU DARI SISTEM BERIKUT INI DAPAT BERDAMPAK BURUK?
1) Alarm Kebakaran

2) Sprinkler/Penyemprot air

3) Listrik

4) Air Domestik

5) Oksigen

6) Limbah

7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )

D. PENGENDALIAN INFEKSI

Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan staf lain
tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.

1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit pada
karyawan.

2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.

3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) terhadap
pencegahan keluarnya partikulat udara.

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang sesuai
dengan urutan kerja.

7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan kontraktor.

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

KRITERIA YA TDK N/A

10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.

11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area konstruksi
dan berfungsi dengan baik.

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.

E. KESELAMATAN JIWA
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?

4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?

5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Kencong, 16 November 2021

Pelaksana Proyek : Sunari TTD :

Petugas K3 Puskesmas : Dian Aris Sukma TTD :

Penanggung Jawab PPi : Ayut Suhendra TTD :

Mengetahui
PLt. Kepala Puskesmas Kencong

dr. ERLINA HADI

NIP. 19641201 200312 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : Koridor menuju ke ruang perawatan

Tanggal pemantauan : 22 November 2021

LEVEL : I

A. TINDAKAN UMUM

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja
3. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak berceceran)
4. Alat angkut puing harus tertutup
5. Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan
6. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)
7. Pintu keluar/masuk selalu tertutup
B. TINDAKAN KHUSUS

No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
konstruksi
2. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah melakukan
inspeksi visual
3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak dekat
dengan material yang terkontaminasi
4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
6. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung
pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan

Kencong, 22 November 2021

Ketua PPI

Ayut Suhendra
NIP. 19770212 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

CHECKLIST POST KONSTRUKSI

Tanggal survey : 22 November 2021

Ruang/ unit : Koridor menuju ruang rawat inap
Jenis Konstruksi : Perbaikan plafon / langit langit bocor
KEGIATAN YA TGL N/A
A. PENYELESAIAN PROYEK

1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa

2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
selama pekerjaan / proyek.
5) Kondisi ruang sesuai indikasi , pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai
yang disyaratkan.
B. APAKAH SYSTEM BERIKUT INI DIUJI DAN BERFUNGSI BAIK?
1) Alarm kebakaran – lakukan pengujian
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
cukup
3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air - dan cek kelayakan pakai
C. LINGKUNGAN

1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan

bangunan
2) Bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk menghilangkan debu

D. PENGENDALIAN INFEKSI
1) Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.

2) Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui

penggunaannya
E. KEAMANAN KEBAKARAN
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
F. KESELAMATAN JIWA
1) Pintu keluar dan penunjuk arah ruangan diaktifkan kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPS : Isnainiyati Endahsari Tanggal : 16 november 2021

Petugas K3 : Novi Dian Aris Sukma Tanggal : 16 november 2021

PPI : Ayut Suhendra Tanggal : 16 november 2021

Sanitarian : Gita Tri Puspitasari Tanggal : 16 november 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

Mengetahui
Ketua Komite PPI

Ayut Suhendra
NIP. 19770212 200604 1 010

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

No Izin:
Lokasi Konstruksi : Koridor menuju ruang ranap Tanggal Mulai Proyek : 22 November 2021
Koordinator Proyek : PPTK Perkiraan Durasi : 3 hari
Kontraktor Kerja : - Tanggal Izin Kadaluarsa: -
Supervisor : TIM PPI Telepon :-
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1:
invasif Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:
singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan KELOMPOK 3:
debu tingkat sedang sampai tinggi, Risiko Tinggi
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas KELOMPOK 4:
konstruksi membutuhkan shift Risiko sangat Tinggi
kerja yang berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
Tanggal konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
Paraf

KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.

2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
Tanggal 3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
Paraf 6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
7. Pel basah sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.

KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
Tanggal
mencegah kontaminasi sistem saluran..
3. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KENCONG
Jl. RA. Kartini 216 Wonorejo - Kencong Telp (0336) 321145
JEMBER
Kode Pos 68167

Paraf oleh Layanan Lingkungan.

4. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
5. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
6. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
7. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
8. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
9. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Tanggal sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
Paraf 6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek Komite PPI/ IPCN

Sunari AyutSuhendra
Tanggal Paraf
22-11-2021 Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini
tercantum pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal: