Nomor : / / /III/18Jakarta, 29 Maret 2018Lampiran :Kepada Yth,General Manager Unit Usaha Wilayah

IVPerum Jasa Tirta IIdiJatiluhur Perihal : Permohonan Perjanjian Pemanfaatan LahanDengan

hormat,Bersama ini kami sampaikan Permohonan Perpanjangan Perjanjian Pemanfaatan Lahan,dengan
keterangan sebagai berikut :Luas Lahan: ± 4 m x 125 m atau sama dengan ± 500 m²Peruntukan : Sebagai
drainage, saluran pembuangan air hujan ke alur sungai Cilangkap.Lokasi lahan: Lahan PJT II, di Desa
Cilangkap, Kabupaten Purwakarta (Gambar SituasiTerlampir)Untuk mendukung permohonan ini, kami
lampirkan dokumen sebagai berikut :1.Foto Copy KTP2.Foto Copy NPWP3.Surat Keterangan Domisili
Perusahaan4.Akta Pendirian / Akta Perubahan5.Bukti Pelunasan kewajiban ke Perum Jasa Tirta
IIDemikian permohonan ini dibuat dan kami bersedia mengikuti semua prosedur dan ketentuanyang
berlaku di Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II.Atas perhatian dan kerja samanya ,kami ucapkan
terima kasih.Hormat kami,

Ir. Anthon SunarciaPresiden Direktur

Tembusan Kepada Yth :1.Direktur II Perum Jasa Tirta

2.

Kepala Divisi Pengelolaan, Pengendalian, Pengolahan Data dan Alokasi Air PJT II