Nomor : / / /III/18 Jakarta, 29 Maret 2018

Lampiran :

Kepada Yth,
General Manager Unit Usaha Wilayah IV
Perum Jasa Tirta II
di
Jatiluhur

Perihal : Permohonan Perjanjian Pemanfaatan Lahan

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Permohonan Perpanjangan Perjanjian Pemanfaatan Lahan,
dengan keterangan sebagai berikut :
Luas Lahan : ± 4 m x 125 m atau sama dengan ± 500 m²
Peruntukan : Sebagai drainage, saluran pembuangan air hujan ke alur sungai Cilangkap.
Lokasi lahan : Lahan PJT II, di Desa Cilangkap, Kabupaten Purwakarta (Gambar Situasi
Terlampir)
Untuk mendukung permohonan ini, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy NPWP
3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
4. Akta Pendirian / Akta Perubahan
5. Bukti Pelunasan kewajiban ke Perum Jasa Tirta II

Demikian permohonan ini dibuat dan kami bersedia mengikuti semua prosedur dan ketentuan
yang berlaku di Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta II.
Atas perhatian dan kerja samanya ,kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ir. Anthon Sunarcia

Presiden Direktur
Tembusan Kepada Yth :
1. Direktur II Perum Jasa Tirta
2. Kepala Divisi Pengelolaan, Pengendalian, Pengolahan Data dan Alokasi Air PJT II