Nomor

18 Maret 2015

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal

: Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormat
Kepala Inspektur Tambang (KAIT)

Dengan Hormat,
Bersama ini saya ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
Tambang atas nama saudara Muhamad Yogi Muchsin untuk menjadi Kepala Teknik
Tambang PT. Subur Jaya Laksana. Sebagai data pendukung permohonan berikut
kami lampirkan :
1. Foto copy Surat Izin Usaha Pertambangan
2. Struktur Organisasi Perusahaan
3. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung semua
program kegiatan Kepala Teknik Tambang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan terkait.
4. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang
5. Pas foto berwarna ukuran 2x3 cm (2 lembar)
6. Foto copy sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional
7. Surat pernyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik Tambang yang
menyatakan telah mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan
perundang-undangan terkait.
untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik
Tambang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami

()
Jabatan