SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pegawai Negeri Sipil, atas nama :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak akan menuntut untuk penyesuaian ijazah dan pencantuman gelar.
2. Tidak akan menuntut naik pangkat dan golongan
3. Bersedia di pindah sesuai kebutuhan organisasi
4. Seluruh kepengurusan ijin belajar / tugas belajar / Surat keterangan
dilakukan sendiri tanpa di wakilkan atau dikuasakan.

Demikian Pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran saya
bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.

Cibinong, Maret 2023

Yang Menyatakan,

Materai

(Nama Lengkap)
……………………..
NIP. ……………………….