Daftar Tilik Polindespdf

Daftar
Tilik PENYELIAAN
FASILITATIF ASUHAN
PERSALINAN
Tingkat Polindes
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2023
Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI.
618.2
Ind Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal
s Bina Kesehatan Masyarakat.
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan
Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI. 2008
I. Judul 1. MIDWIFERY
2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES
Daftar Tilik
Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan
Tingkat Polindes
Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008
ISBN : 978-979-9254-26-9
Kontributor
Syahrizal Syarif, Evodia Iswandi, Lukas CH, Lukman HL,
Kirana Pritasari, Erna Mulati, Imron Pambudi, R Dedi
Kuswena, Sri Rahayu, Jane Supardi, Rinni Y Pratiwi, Ina
Yuniati,
C Yekti P, Wayan Widya, Fonny J Silfanus, Inti Mujiati,
Adriati Adnan, Ferinawati, Masyita, Asniah, Wihardi Triman,
Bambang Herianto, Supartha, Marliza Elmida, Yaya K, Intan Endang,
Cicih Rukaesih, Sofía, Sri Hastuti, Erna Mulati, Muammar,
Budi Iman Santoso
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KATA SAMBUTAN
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sudah ada penurunan, namun demikian masih
belum menunjukkan penurunan yang signifikan dari 307/100.000 KH (SDKI 2002/2003)
menjadi 248/100.000 KH (Hasil extrapolasi BPS 2007), target MDG’s 2015
102/100.000 KH. Demikian pula untuk Angka Kematian Bayi (AKB) dari 35/1000 KH
(SDKI 2002/2003) menjadi 34/1000 KH (BPS 2007) , target MDG’s 2015 17/1000.
Berbagai faktor yang terkait dengan risiko terjadinya komplikasi yang berhubungan
dengan kehamilan dan cara pencegahannya telah diketahui, dan telah dilaksanakan
berbagai upaya intervensinya.
Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya

percepatan penurunan AKI melalui Strategi Making Pregnancy Safer (MPS) yang
merupakan strategi sektor kesehatan yang terfokus, yaitu; 1) Meningkatkan cakupan
dan kualitas pelayanan kesehatan, 2) Membangun kemitraan yang efektif dengan lintas
program dan lintas sektor serta mitra lain, 3) Pemberdayaan perempuan, keluarga dan
masyarakat, 4) Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan
serta pembiayaan kesehatan.
Salah satu upaya yang diperkuat adalah meningkatkan kemampuan klinis dan
manajemen kepada tenaga kesehatan khususnya Bidan sebagai ujung tombak
pelayanan kesehatan di desa. Untuk itu diperlukan pembinaannya, dengan
melaksanakan kegiatan penyeliaan (supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan
tepat sasaran yang dilaksanakan oleh Bidan Koordinator (Bikor) di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Bikor di Puskesmas.
Saya menyambut gembira dengan diterbitkannya Paket Buku Pedoman Supervisi Fasilitatif,
dan Saya minta Buku ini merupakan pedoman dan pegangan bagi setiap Bikor untuk
melaksanakan tugasnya dalam program Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana.
Dalam kesempatan ini, Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan kepada semua
pihak yang telah berkontribusi dalam keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan KB dalam
mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir,
serta balita di Indonesia.
Jakarta, Juni 2008

Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

KATA PENGANTAR
DIREKTUR JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT
Bidan yang saat ini berjumlah sekitar 71.867 orang (laporan KIA tahun 2007 dari
kabupaten/kota) adalah lini terdepan pemberi pelayanan KIA dan KB. Hal ini sebagai
realisasi kebijakan terobosan dalam upaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan.
Tenaga bidan sebagai pelaksana teknis dan manajemen pelayanan KIA dan KB
memerlukan pembinaan klinis serta manajemen program KIA dan KB yang terarah dan
sistematis, agar cakupan dan kualitas pelayanan dapat ditingkatkan dan dipertahankan
bila sudah mencapai target dan standar yang diharapkan.
Pembinaan klinis dan manajemen secara terarah dan sistematis dilakukan oleh Bidan
Koordinator (Bikor) dan dilaksanakan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif yang dilakukan secara berkesinambungan dan tepat sasaran. Hal
ini merupakan kata kunci dan upaya peningkatan peran dan fungsi Bikor dalam
pembinaan. Buku pedoman ini menjelaskan tugas pokok, fungsi, dan kedudukan Bikor,
disamping aspek kualifikasi dan kompetensi seorang Bikor. Buku ini merupakan acuan
dalam melaksanakan penyeliaan fasilitatif kepada Bidan, yang mencakup acuan dalam
menerapkan standar klinis profesi bidan dan manajemen program KIA, KB serta acuan
untuk melaksanakan pemantauan (monitoring) dan evaluasi program.
Selain panduan bagi Bikor di Puskesmas dan Dinas Kesehatan, buku pedoman ini
dapat digunakan oleh para pengelola program KIA dan KB di berbagai tingkat
administratif baik di Puskesmas, Dinas Kesehatan kabupaten/kota, serta provinsi.
Dalam penggunaannya, buku ini dilengkapi dengan buku paket pelatihan dan daftar tilik
untuk penyeliaan fasilitatif program KIA dan KB, yaitu:
1. Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

2. Buku Pegangan Peserta Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
3. Buku Pegangan Pelatih Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.
4. Buku Panduan Sistem Informasi Manajemen (piranti lunak pengolahan data KIA).
5. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Perawatan Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan
KIA, KB, dan Asuhan Persalinan.
6. Buku Daftar Tilik Tingkat Puskesmas Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB.
7. Buku Daftar Tilik Tingkat Polindes Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA, KB, dan
Asuhan Persalinan.
Terbitnya buku Pedoman Bidan Koordinator Puskesmas yang direvisi ini diharapkan
dapat membantu dan memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi Bikor dalam
meningkatkan dan kesinambungan pelayanan sesuai standar.
Agar Bikor dapat melaksanakan kegiatan supervisi fasilitatif dengan baik, perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan penyeliaan. Untuk itu diperlukan pelatihan dengan
menggunakan buku penyeliaan fasilitatif program KIA yang terdiri dari Buku Acuan,
Buku Peserta, dan Panduan Sistem Informasi Manajemen. Untuk melaksanakan
kegiatan penyeliaan diperlukan daftar tilik yang dapat menilai standar minimal yang
harus dilakukan oleh Bidan saat Bikor melakukan penyeliaan fasilitatif program KIA dan
KB di Puskesmas Perawatan, Puskesmas, Polindes/Poskesdes.
Dengan tersedianya buku-buku pedoman ini, kami berharap semua Bikor dapat
mengacu pada buku pedoman tersebut sebagai pedoman program KIA dan KB di
lapangan.
Dalam kesempatan ini kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada
semua pihak yang telah berkontribusi dan kepada HSP yang telah memfasilitasi dalam
keseluruhan proses penyusunan buku tersebut.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan KIA dan
KB dalam mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian ibu dan bayi baru
lahir, serta balita di Indonesia.
Tidak lupa kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan
buku- buku tersebut di masa yang akan datang.
Jakarta, Juni 2008
Direktur Jenderal
Bina Kesehatan Masyarakat
Dr. Budihardja, DTM&H.MPH

Tingkat Polindes
PENDAHULUAN
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai kinerja
standar pelayanan Asuhan persalinan di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam pelaksanaan
Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan kajian mandiri
(self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk melakukan verifikasi
atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum berisi 4 aspek penilaian,
yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.
Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau
TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi
yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK.
Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga,
namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi
bukan pada individu.
Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil
nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat
kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh
bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang
disepakati waktunya.
Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat
dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan
mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil
verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil
verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan puskesmas sebagai dasar untuk merencanakan tindakan
koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA dan asuhan persalinan secara berkelanjuta
Tingkat Polindes
DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN
POLINDES/ BPS
TANGGAL
POLINDES / BPS
ALAMAT
KECAMATAN
KAB/ KOTA
NAMA PENYELIA 1. 2.
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
Y T
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/ keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci.
1.2 Ruangan bersih tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-
laba
1.3 Pencahayaan, sinar matahari/ cahaya lampu, jelas untuk membaca
1.4 Ventilasi 1/3 luas lantai, sirkulasi udara baik
1.5 Outlet listrik (minimal 1 soket listrik di ruangan)
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
6
Tanggal: Nilai Harapan
AKTUAL
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4 Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja Instrumen dengan roda
2.7 Tiang Infus
2.8 Lampu Periksa OBSGYN
2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja
periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,
bersih tidak bolong / robek
2.11 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.12 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box)
2.13 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan / lap / handuk
2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau lampu
60 watt)
2
Nilai Aktual
15
AKTUAL
3.0 Peralatan
Y T
3.1 Tensimeter Air raksa
3.2 Stetoskop, dewasa
3.3 Stetoskop janin (funduscop- lined)
3.4 Timbangan bayi
3.5. Timbangan dewasa
3.6 Pita pengukur (panjang badan dan lingkar kepala)
3.7 Nampan instrumen
3.8 Korentang dan tempatnya
3.9 Termometer bayi dan dewasa
3.10 Tanpon tang
3.11 Speculum Sym
3.12. Refleks Hammer
3.13. Gunting Perban
3.14. Semprit Glyserin
3.15. Peralatan Persalinan Normal
3.15.1 Bak Instrumen
3.15.2 Kocher, arteri, mosquito
3.15.3 ½ klem kocher
3.15.4 Gunting, tali pusat
3.15.5 Gunting, episiotomi
3.16 Peralatan untuk Menjahit
3.16.1 Bak Instrumen
3.16.2 Pegangan jarum
3.16.3 Pinset sirurgi dan anatomis
3.16.4 Gunting, lurus atau gunting benang
3.16.5 Jarum jahit
3.17 Peralatan Pendukung lain
3.17.1 Klem Bengkok
3.17.2 Pispot
3.17.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen
3.17.4 Sarung tangan rumah tangga
3.17.5 Sepatu Boot
3.18 Perlengkapan Resusitasi
3.18.1 Sungkup atau resuscitator bayi
3.18.2 Penghisap lender bayi
3.19 Linen
3.19.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2 waslab
Nilai Aktual
32
3
Tingkat Polindes
AKTUAL
4.0 Bahan Habis Pakai
Y T
4.1 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruangan (besar)
4.2 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruang tindakan (kecil)
4.3 Kanula infus, ukuran 16, 18
4.4 Selang infuse
4.5 Kateter, urine, ukuran 18 atau 20
4.6 Chromic Catgut
4.7 Perban, Kasa dan kapas DTT
4.8 Sarung tangan untuk menolong persalinan
4.9 Sarung tangan untuk manual placenta
4.10 Masker
4.11 Kaca mata (Goggle)
4.12 Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm
4.13 Sabun cuci tangan
4.14 Jarum suntik sekali pakai 2, 2.5, 3, 5, 10 ml
4.15 Penekan lidah
4.16 Stik uji urine
4.17 Wadah urine
4.18 Jarum lengkung segitiga
4.19 Jarum lengkung bulat
4.20 Disinfektan – alcohol
4.21 Disinfektan – Iodin
4.22 Dekontaminan – Klorin
4.23 Peralatan infus dan cairan
Nilai Aktual
23
AKTUAL
5.0 Obat- obatan
Y T
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol
5.3 Antihistamin
5.4 Metil-ergometrin maleat
5.5 Hydrocortisone
5.6 Oxitocin
5.7 Lydocaine 1% tanpa epineprin
5.8 Vitamin K1 1 mg
5.9 Mg SO4
5.10 Aquades
5.11 Salep mata tetrasiklin atau tetes mata erithromisin
5.12 Larutan Ringer Lactate ( Minimal 3 botol - )
5.13 Kalsium Glukonas
5.14 Larutan NaCL ( Normal Saline)
5.15 Larutan dextrose 5%
Nilai Aktual
15
4
AKTUAL
6.0 Prosedur Klinis
Y T
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu 5 Menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan
pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2. Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Memantau dengan Partograf setelah fase aktif
6.2.7 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.8 Rujuk kalau ada kelainan
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Kepala terlihat 5-6 cm
6.3.2 Menahan Perineum ketika kepala turun
6.3.3 Membersihkan, Mulut dan Hidung
6.3.4 Melahirkan Bahu dan Badan
6.3.5 Nilai,hangatkan, potong dan inisiasi dini
6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3
6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta
6.4.3 Memeriksa perineum
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi tanda vital dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjaitan bila ada robekan perineum
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi setelah distabilisasi dan pertolongan
pertama.

Nilai Aktual
25
AKTUAL
7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir
Y T
7.1 BAYI BARU LAHIR – UMUR < 1HARI
7.1.1 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis atau bernafas spontan
7.1.2 Tetap menjaga kehangatan
7.1.3 Bersihkan lendir (bila perlu)
7.1.4 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
7.1.5 Memotong dan ikat Tali Pusat
7.1.6 Segera berikan pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan
inisiasi menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang
lain
7.1.7 Perawatan tali pusat: kering, bersih, tidak dibubuhi apapun dan terbuka
7.1.8 Memberikan obat tetes / salep mata antibiotika
5
Tingkat Polindes
7.1.9 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri
anterolateral
7.1.10
Memberikan HBV-0 di paha kanan
7.1.11 Menimbang dan mengukur Berat dan panjang bayi
7.1.12 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas,
hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan
saluran cerna )
7.2 BAYI UMUR 1 HARI-2 BULAN
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal sesuai standar / dengan
pendekatan MTBM dengan distribusi umur 1 – 7 hari sebanyak 1 kali,
dan umur 8 – 28 hari sebanyak 1 kali
7.2.2 Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hari – 2 bulan( termasuk
neonatal ) yang diberikan meliputi penanganan bila sakit menggunakan
pendekatan MTBM, pemberian imunisasi hepatitis, dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA
7.2.3 Bidan menanyakan umur bayi
7.2.4 Menimbang berat badan
7.2.5 Mengukur suhu badan
7.2.6 Menanyakan bayinya sakit apa
7.2.7 Memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba,
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan
7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.2.8 Memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat,
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas
7.2.9 Memeriksa hipotermia
7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh
bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.2.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak
7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar
dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin
infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
7.2.11 Memeriksa ikterus
7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis
7.2.12 Memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau
berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang
7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
6
7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.2.13 Memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi ringan
sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri
7.2.14 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI
7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit –
langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI
7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Memberikan konseling
7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Nilai Aktual
66
AKTUAL
8.0. Bayi dengan BBLR (> 2000 gr tanpa komplikasi)
Y T
8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai
berat bayi mencapai 2500 gram
8.2 Memandikan bayi setelah 24 jam
8.3 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif
8.4. Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang
bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)
8.5 PERAWATAN BAYI PD MINGGU PERTAMA
8.5.1  Kunjungi bayi minimal 2 kali
8.5.2  Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
8.5.3  Timbang bayi
8.5.4  Periksa nafas, warna kulit dan suhu
8.5.5  Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
8.5.6  Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi
8.5.7  Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru,
lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi
7
Tingkat Polindes
8.6 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu sekali,
sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM
Nilai Aktual
12
AKTUAL
9.0. Bayi dengan Asfiksia
Y T
9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap /
tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak baik
9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas dan atau
tonus otot tidak baik
9.3 Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun.
9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi.
9.5 TINDAKAN RESUSITASI BBL: LANGKAH AWAL.
9.5.1 Jaga Bayi tetap hangat.
9.5.2 Atur Posisi Bayi.
9.5.3 Isap Lendir.
9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi.
9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi.
9.5.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.
9.6 BILA BAYI BELUM MENANGIS / BERNAFAS SPONTAN LAKUKAN
VENTILASI
9.6.1 Pasang Sungkup
9.6.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air
9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan
kalau masih ada lendir di mulut isap lagi
9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30
detik (tekanan 20 cm air).
9.6.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.
9.6.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan
ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.6.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap
sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan
9.6.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 2O menit, hentikan resusitasi dan
bayi dinyatakan meninggal
9.7 ASUHAN PASCA RESUSITASI (DALAM 2 JAM PASCA LAHIR)
9.7.1 BILA RESUSITASI BERHASIL
9.7.1.1  Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
9.7.1.2  Lakukan pemantauan tali pusat
9.7.1.3  Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu
untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini
selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain
9.7.1.4  Pencegahan hipotermi
9.7.1.5  Pemberian vitamin K
9.7.1.6  Pencegahan infeksi
9.7.1.7  Pemeriksaan bayi lengkap
9.7.1.8  Pencatatan dan pelaporan
9.7.2 BILA PERLU RUJUKAN
9.7.2.1  Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga
9.7.2.2  Melanjutkan resusitasi
9.7.2.3  Memantau tanda bahaya
9.7.2.4  Memantau tali pusat
9.7.2.5  Mencegah hipotermi
9.7.2.6  Memberikan vitamin K
9.7.2.7  Mencegah infeksi
8
9.7.2.8  Membuat surat rujukan
9.7.2.9  Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.7.3 BILA RESUSITASI TIDAK BERHASIL
9.7.3.1  Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.
9.7.3.2  Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.7.3.3  Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.8 ASUHAN PASCA LAHIR (2-24 JAM) / TINDAK LANJUT
9.8.1  Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.8.2  Konseling menyusui
9.8.3  Menjaga bayi tetap hangat
9.8.4  Pencegahan infeksi
9.8.5  Pencatatan dan pelaporan
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
AKTUAL
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi
Y T
10.1 Membersihkan dan disinfeksi Ruang secara berkala
10.2 Menjalankan prosedur Cuci Tangan degan benar
10.3 Memakai Sarung Tangan Periksa sesuai prosedur
10.4 Memakai Sarung Tangan Bedah saat menolong partus
10.5 Memakai alat pelindung diri saat menolong partus
10.6 Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.7 Membuang Sampah sesuai prosedur
Nilai Aktual
7
AKTUAL
11.0 Pencatatan dan Pelaporan
Y T
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan
partograf )
11.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap
11.3. Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis /
formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar, serta buku KIA
untuk informasi keluarga.
11.4. Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas
Tanggal: Nilai harapan 4
Nilai Aktual
4
Tanggal: Nilai harapan
9
Tingkat Polindes
AKTUAL
12.0 Pelatihan
Y T
12.1. Bidan sudah mengikuti pelatihan APN
12.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia
12.3. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR

Nilai Aktual
3
10
PENYELIAAN PASILITATIP ASUHAN PERSALINAN
“ TANGGAL "
POLINDES / BPS
ALAMAT
KECAMATAN
KAB/ KOTA
IGAMA PENYELIA 2.
Polindes 1
NO ASUHAN PERSALINAN Nilai Nilai
, ANuaI Harapan
%
1.0. StruKur Fisik Ruang Persalinan s

2.0. Perlengkapan dalam Ruang 1s
3.0. Peralatan 52
4.0 Bahan habis pakai 23
5.0. Obat-obatan 1s
6.0. Prosedur Klinis 25
7.0. Asuhan Bayi Baru Lahir s6
8.0. Bayi dengan BBLR 12
9.0. Bayi dengan Asfiksia 43
10.0. Prosedur Pencegahan Infeksi 7
11.0. Pencatatan dan Pelaporan 4
12.0. Pelatihan z
Total 251
Persentase Kepatuhan
11
Daftar
Tilik PENYELIAAN
FASILITATIF PROGRAM
KESEHATAN
IBU DAN ANAK
Tingkat Polindes
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2023
Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI.
618.2
Ind Indonesia, Departemen Kesehatan. Direktorat
Jenderal s Bina Kesehatan Masyarakat.
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan
Ibu dan Anak Tingkat Polindes. - - Jakarta: Depkes RI.
2008
I. Judul 1. MIDWIFERY
2. MOTHER AND CHILD RELATION HEALTH SERVICES
PENDAHULUAN
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Kesehatan Ibu dan Anak tingkat Polindes ini digunakan untuk menilai
kinerja standar pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di tingkat Polindes/ Bidan Praktek Swasta dalam
pelaksanaan Penyeliaan Fasilitatif. Daftar tilik ini digunakan oleh bidan di desa/ BPS untuk melakukan
kajian mandiri (self-assessment) dan digunakan oleh Bidan Koordinator (bikor) Puskesmas untuk
melakukan verifikasi atas penilaian kajian mandiri yang telah dilakukan. Daftar tilik ini secara umum
berisi 4 aspek penilaian, yaitu aspek non- klinis, aspek klinis, aspek logistik dan aspek manajemen.
Penilaian setiap item di daftar tilik dilakukan dengan memberikan tanda rumput (v) pada kolum YA atau
TIDAK sesuai dengan penilaian kondisi yang ada. Pemberian nilai YA diberikan jika seluruh kondisi
yang disyaratkan terpenuhi, kekurangan satu unsur dalam komponen penilaian berarti jawaban TIDAK.
Untuk aspek klinis, penilaian prosedur klinis tidak mensyaratkan adanya kasus, atau alat peraga,
namun jika memungkinkan dapat digunakan. Pada dasarnya, penilaian dilakukan terhadap institusi
bukan pada individu.
Setelah dilakukan penilaian tiap item, kemudian diikuti dengan penjumlahan penilaian YA sebagai hasil
nilai Aktual. Nilai aktual yang dibagi dengan nilai harapan, dikali 100% merupakan nilai tingkat
kepatuhan terhadap standar komponen yang dinilai. Hasil Penilaian kajian mandiri yang dilakukan oleh
bidan di desa/ BPS, kemudian di verifikasi oleh Bikor Puskesmas dalam sebuah kunjungan yang
disepakati waktunya.
Pengolahan data hasil verifikasi daftar tilik, berupa rekapitulasi hasil penilaian daftar tilik ini dapat
dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan peranti lunak Sistem Informasi Manajemen
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Penilaian tingkat kepatuhan
mengambarkan kinerja institusi. Hasil keluarannya berupa hasil verifikasi daftar tilik, rekapitulasi hasil
verifikasi dan gambaran diagram batang kinerja standar pelayanan KIA dan Asuhan Persalinan. Hasil
verifikasi ini akan dibawa ke rapat bulanan puskesmas sebagai dasar untuk merencanakan tindakan
koreksi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan KIA dan asuhan persalinan secara berkelanjutan.
1
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
Tingkat Polindes
DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES
TANGGAL
POLINDES
ALAMAT
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/ KOTA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN
NAMA PENYELIA
MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM
NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0. STRUKTUR FISIK RUANG
Y T
1.1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci
1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan)
1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.1.5 1 Soket listrik di ruangan
1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Nilai Aktual
6
AKTUAL
2.0. PERLENGKAPAN DALAM RUANG
Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.4. Kursi ( minimal 3 kursi di ruangan yang berfungsi baik)
2.5. Meja ginekologi
2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.7. Meja Instrumen dengan roda
2.8. Tiang Infus
2.9. Lampu Periksa OBSGYN
2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke meja
periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,
bersih tidak bolong / robek
2.12 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.13 1 kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box)
2.14 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.15 Pengering tangan / lap / handuk
2.16 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau Lampu
60 watt)
Nilai Aktual
Tanggal: 16
Nilai harapan
2
3.0. PELAYANAN IMUNISASI
AKTUAL
3.1. PROSEDUR IMUNISASI
Y T
3.1.1. Ada jadual pelayanan imunisasi
3.1.2. Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio,
DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar
3.1.3. Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin
3.1.4. Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan
3.1.5. Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.
3.1.6. Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.
3.1.7. Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
ditimbun)
AKTUAL
3.2. RANTAI DINGIN
Y T
3.2.1. Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih
3.2.2. Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.
3.2.3. Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik
3.2.4. Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)
3.2.5. Semua vaksin (DPT, DT, TT, DPT/HB, HB dalam keadaan cair (tidak
beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan
3.2.6. Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa
3.2.7. Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D
3.3. MANAJEMEN IMUNISASI Y AKTUAL T
3.3.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)

3.3.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.3.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.3.4. Ada bukti penyeliaan dari puskesmas
AKTUAL
3.4. PENYULUHAN
Y T
3.4.1. Poster imunisasi ditempel
3.4.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien
3.4.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada
ibu/ keluarga
3
Tingkat Polindes
AKTUAL
3.5. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
3.5.1. Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu
3.5.2. Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
3.5.3. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.
Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian
3.5.4.
vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).
4.0 PELAYANAN ISPA

AKTUAL
4.1. PERALATAN
Y T
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
4.1.4 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
4.1.5 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
AKTUAL
4.2. BAHAN DAN OBAT
Y T
4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml
4.2.2. Amoksisilin tablet atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml
4.2.4. Kloramfenikol inj
4.2.5. Ampisilin inj
4.2.6. Sabun cuci tangan
AKTUAL
4.3. PROSEDUR KLINIS ISPA
Y T
4.3.1 Bidan menanyakan umur anak
4.3.4 Menanyakan anaknya sakit apa
4.3.5 Memeriksa tanda bahaya umum
4.3.5.1  Menanyakan apakah anak bisa minum atau menetek
4.3.5.2  Menanyakan apakah anak memuntahkan semuanya
4.3.5.3  Menanyakan apakah anak kejang
4.3.5.4  Memeriksa letargis atau tidak sadar
4.3.6 Batuk atau sukar bernafas
4.3.6.1  Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas
4.3.6.2  Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat atau tidak
4.3.6.3  Melihat adanya tarikan dinding dada
4.3.6.4  Mendengar stridor
4
4.3.7 Menentukan klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat
berat, pneumonia, batuk bukan pneumonia
4.3.8. Memberikan tindakan/pengobatan :
4.3.8.1  Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau
penyakit sangat berat
4.3.8.2  Antibiotika untuk Pneumonia
4.3.8.3  Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk
4.3.9.1  Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
4.3.9.2  Nasehat kapan kembali segera
4.3.9.3  Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
AKTUAL
4.4. MANAJEMEN KLINIK
Y T
4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA / MTBS di ruangan
4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA / Bagan MTBS
4.4.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh bikor puskesmas
AKTUAL
4.5. PENYULUHAN
Y T
4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2 Ada leaflet ISPA
4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4 Ada buku KIA
AKTUAL
Y T
4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
4.6.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
4.6.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA
4.6.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Tanggal: Nilai Minimal 6
5
Tingkat Polindes
5.0. PELAYANAN DIARE
AKTUAL
5.1. BAHAN DAN OBAT
Y T
5.1.1 Oralit (200 ml)
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)
5.1.3 Tablet dan Syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg
sulfametoksazol)
5.1.4 Tetrasiklin kapsul 250 mg
5.1.5 Cairan Ringer Laktat atau NaCl
5.1.6 Wing Needle No 26 G, Infus set ped
AKTUAL
5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE
Y T
5.2.1 Bidan menanyakan umur anak
5.2.4 Menanyakan anaknya sakit apa
5.2.5 Memeriksa tanda bahaya umum
5.2.6 Diare
5.2.6.1  Menanyakan frekwensi diare, lama diare
5.2.6.2  Menanyakan apakah ada darah dalam tinja
5.2.6.3  Melihat anak gelisah atau rewel, mata cekung, anak haus atau
minum dengan lahap, anak malas minum
5.2.6.4  Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah
segera/ lambat atau Sangat lambat
5.2.7 Menentukan klasifikasi diare dehidrasi berat, dehidrasi ringan /
sedang, tanpa dehidrasi, persisten berat / persisten maupun disentri
5.2.8 Memberi tindakan / pengobatan sesuai prosedur :
5.2.8.1  Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi
5.2.8.2  Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3  Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4  Antibiotika untuk disentri dan atau kolera
5.2.8.5  Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis
sesuai umur
5.2.9.1  Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2  Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi
tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3  Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.5  Nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Tanggal : Nilai harapan 23
6
AKTUAL
5.3. MANAJEMEN KLINIK
Y T
5.3.1 Tersedia algoritme MTBS
5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik
5.3.3 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan
5.3.4 Ada penyeliaan Puskesmas dalam penanganan diare
AKTUAL
5.4. PENYULUHAN
Y T
5.4.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan
5.4.2 Ada leaflet DIARE
AKTUAL
Y T
5.5.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
5.5.2 Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS
yang diisi dengan benar
5.5.3 Ada kohort bayi dan anak yang diisi dengan benar
5.5.4 Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.5 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.6 Ada pencatatan kasus rujukan diare
6.0.PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK
AKTUAL
6. 1. PERALATAN
Y T
PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK
6.1.1. Termometer bayi dan dewasa
6.1.2. Stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik
6.1.3. Stetoskop (minimal 1, berfungsi baik)
6.1.4. Tensimeter air raksa; berfungsi dengan baik
6.1.5. Manset dewasa
6.1.6. Manset anak
6.1.7. Timbangan dewasa, LILA dan pengukur tinggi badan
6.1.8. Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
6.1.9. Nampan instrumen
6.1.10. Korentang dan tempatnya
6.1.11. Senter
6.1.12. Spatel lidah
6.1.13. Tampon tang
6.1.14. IUD Kit
6.1.15. Implan Kit
7
Tingkat Polindes
6.1.16 Gelas, sendok dan teko tempat air matang dan bersih (digunakan
di pojok oralit).
6.1.17 Timer ISPA atau arloji dengan jarum detik
AKTUAL
6.2. BAHAN DAN OBAT
Y T
6.2.1 Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi
6.2.2 Tersedia Asam Folat
6.2.3 Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)
6.2.4 Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat
6.2.5 Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)
6.2.6 Pil KB
6.2.7 AKDR (IUD)
6.2.8 Suntik KB
6.2.9 Implant
6.2.10 Kondom
6.2.11 Kotrimoksazol tablet dewasa atau tablet anak atau sirup
6.2.12 Tablet Zinc (20 mg)
6.2.13 Sirup Amoksilin atau tablet Amoksilin
6.2.14 Kaplet Ampisilin
6.2.15 Kapsul Tetrasiklin
6.2.16 Tablet Klorokuin
6.2.17 Tablet Primakuin
6.2.18 Tablet Sulfadoksin Pirimetamin (Fansidar)
6.2.19 Tablet Kina
6.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
6.2.21 Kloramfenikol inj
6.2.22 Gentamisin inj
6.2.23 Penisilin Prokain inj
6.2.24 Ampisilin inj
6.2.25 Kinin inj
6.2.26 Fenobarbital inj
6.2.27 Tablet Nistatin
6.2.28 Tablet Parasetamol atau sirup
6.2.29 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
6.2.30 Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi
0.25% atau 0.5% sesuai kebutuhan)
6.2.31 Tablet Pirantel Pamoat
6.2.32 Aqua Bides untuk pelarut
6.2.33 Oralit 200 cc
6.2.34 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat,
Dextrose 5%, NaCl
6.2.35 Spuit disp 1cc
6.2.36 Spuit disp 2,5 cc
6.2.37 Alcohol 70%
6.2.38 Glicerin
6.2.39 Povidone Iodine
6.2.40 Sabun cuci tangan
6.2.41 Sabun detergen
8
AKTUAL
6.3. PROSEDUR ANTE NATAL CARE (ANC)
Y T
6.3.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama
1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).
6.3.2 Pada kontak pertama, diperiksa keadaan umum, berat badan, tinggi
badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan
obstetri.( palpasi ), Hb, golongan darah, albumin dan gula urin, serta
status imunisasi dan diberi penanganan sesuai standar
6.3.3 Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan notifikasi
6.3.4 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah,
tinggi fundus uteri. Bumil mendapat TT ( sesuai status ) dan Tablet
Tambah Darah
6.3.5. Setiap kunjungan ibu hamil, diperiksa janinnya ; denyut jantung janin,
gerakan janin dan memperkirakan berat badan janin
6.3.6 Bidan merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil dan memberi
penanganan sesuai keadaan / kasus dan kewenangannya
6.3.7 Identifikasi ibu hamil resiko tinggi berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan
6.3.8 Bidan menangani bumil resiko tinggi sesuai standart yang berlaku dan
segera merujuk bila diperlukan
6.3.9 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, larangan merokok,
kenaikan BB dan gizi
6.3.10 Bidan menasehati: tentang mengenali tanda bahaya dan kapan harus
segera ke petugas kesehatan
6.3.11 Bidan memotivasi ibu hamil untuk melahirkan ditolong oleh tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensi kebidanan,
6.3.12 Bidan memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir dan
menyusui secara eksklusif
6.3.13 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani
6.3.14 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan,
kohort ibu dan Buku KIA )
AKTUAL
6.4. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN
Y T
6.4.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung
program kemitraan bidan dan dukun
6.4.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan
6.4.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Kabupaten Tanggal: Nilai harapan 3
9
Tingkat Polindes
AKTUAL
6.5. PROSEDUR PELAYANAN NIFAS
Y T
6.5.1. Ibu nifas mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart minimal
3 kali kunjungan dengan distribusi pelayanan pada 6 jam pasca
persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali
dan pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
6.5.2. Pelayanan kesehatan nifas meliputi pemeriksaan keadaan umum,
tekanan darah, nadi, nafas, suhu, kontraksi rahim, perdarahan , lokia
6.5.3. Pada pelayanan kesehatan ibu nifas diberikan juga Tablet Fe 40 hari
dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan kapsul yodium 1
dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
6.5.4. Bidan memberi penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit pada
ibu nifas
6.5.5. Bidan memberi penyuluhan tentang cara menyusui dengan benar
dan memberikan ASI secara ekslusif, pemberian makanan
tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi,
penjarangan kehamilan dan KB.
6.5.6 Ada pencatatandi rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar. ( Status ibu, register pelayanan,
kohort ibu dan Buku KIA )
AKTUAL
6.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Y T
6.6.1. Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB
6.6.2. Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB
6.6.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi
6.6.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar
6.6.5. Memberikan penanganan efek samping KB sesuai kewenangan
6.6.6 Ada pencatatan di rekam medis tentang hasil pemeriksaan dan
pelayanan kesehatan dengan benar.
6.6.7 Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk
Tanggal: Nilai Minimal 7
AKTUAL
6.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA
( 2 BULAN – 5 TAHUN ) Y T
Bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh
petugas kesehatan minimal 4 kali setelah mendapat pelayanan
6.7.1. kesehatan neonatal dengan distribusi pelayanan minimal, umur 1-
3 bulan 1 kali; umur 4-6 bulan 1 kali; umur 7-9 bulan 1 kali; umur
10-11 bulan 1 kali.
6.7.2. Anak Balita adalah anak umur 1-4 tahun dan memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar oleh petugas kesehatan
minimal 2 kali pertahun, dengan distriburi setiap 6 bulan sekali
Pelayanan kesehatan meliputi pemberian vitamin A, DDTK dan
penanganan anak sakit dengan menggunakan pendekatan MTBS
6.7.3. Bidan menanyakan umur anak
6.7.4. Menimbang berat badan
10
6.7.5. Mengukur suhu badan
6.7.6. Menanyakan anaknya sakit apa
6.7.7. Memeriksa tanda bahaya umum
6.7.8. Menanyakan apakah Batuk atau sukar bernafas
6.7.9 Menanyakan apakah Diare
6.7.10. Demam
6.7.10.1  Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama
6.7.10.2  Menentukan daerah resiko malaria
6.7.10.3  Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari
6.7.10.4  Memeriksa apakah ada kaku kuduk
6.7.10.5  Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan
salah satu gejala : batuk, pilek atau mata merah
6.7.10.6  Menentukan klasifikasi demam
6.7.10.7  Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata
atau kekeruhan pada kornea
6.7.10.8  Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat,
campak dengan komplikasi pada mata atau mulut , campak
6.7.10.9  Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung
6.7.10.10  Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah
atau seperti kopi, beraknya bercampur darah atau berwarna
hitam
6.7.10.11  Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau
gelisah, perdarahan di gusi, bintik perdarahan atau petekie
6.7.10.12  Memeriksa tanda-tanda syok
6.7.10.13  Menentukan klasifikasi deman berdarah
6.7.11 Masalah telinga
6.7.11.1  Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah
nanah keluar dari telinga dan sudah berapa lama
6.7.11.2  Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang
telinga
6.7.11.3  Menentukan klasifikasi masalah telinga
6.7.12 Gizi buruk dan / anemia
6.7.12.1  Melihat apakah anak tampak sangat kurus
6.7.12.2  Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan
6.7.12.3  Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki
6.7.12.4  Menentukan berat badan menurut umur
6.7.12.5  Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat,
BGM dan atau anemia, tidak BGM dan tid
6.7.13 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini
6.7.14 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian
vitamin A hari ini
6.7.15 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
6.7.16 Penilaian pemberian makan anak
6.7.16.1  Menanyakan frekwensi menetek
6.7.16.2  Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman
lain, apa jenisnya dan frekwensi pemberiannya
6.7.16.3  Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan
anak makan secara aktif
6.7.17 Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
sesuai klasifikasi yang ditentukan
6.7.18.1  Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
11
Tingkat Polindes
6.7.18.3  Nasehat pemberian cairan

6.7.18.4  Anjuran pemberian makan sesuai umur
6.7.19 Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
AKTUAL
6.8. MANAJEMEN PROGRAM
Y T
6.8.1. Ada buku – buku pedoman terkait dengan pelayanan kesehatan
antenatal, nifas, neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan
Keluarga Berencana
6.8.2. Ada prosedur pelayanan kesehatan antenatal, nifas, neonatal,
bayi, anak balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.8.3. Ada rekam medis ibu, anak dan KB, Kartu Anak ( DDTK ), formulir
MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat Ibu ), formulir surat
rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita dan apras
6.8.4 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
Keluarga Berencana terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4,
Bumil risti ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN,
Neonatal risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di
DDTK , cakupan akseptor KB baru dan akseptor KB aktif )
6.8.5 Ada sarana penyuluhan baik berupa poster, leaflet, lembar balik
atau lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan antenatal,
nifas, neonatal, bayi, balita dan pelayanan Keluarga Berencana
6.8.6 Ada catatan / bukti penyeliaan dilakukan oleh BIKOR Puskesmas
terhadap program KIA dalam 3 bulan terakhir
AKTUAL
6.9. PENYULUHAN
Y T
6.9.1. Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan Ibu
dan Anak ditempel
6.9.2. Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel
6.9.3. Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel
6.9.4. Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi
tanggal: Nilai harapan 4
12
AKTUAL
Y T
6.10.1. Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu
Anak ( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM yang diisi dengan
lengkap dan benar
6.10.2. Ada register harian hasil pelayanan kesehatan
6.10.3. Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah yang
diisi dengan benar
6.10.4. Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk
6.10.5. Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak lanjut
penanganan masalah yang ditemukan
6.10.6. Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )
6.10.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
6.11. PELATIHAN PETUGAS Y AKTUAL T
6.11.1. Sudah mengikuti pelatihan APN

6.11.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia
6.11.3 Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR
6.11.4 Sudah mengikuti pelatihan MTBS
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes
Nilai harapan 4
Tanggal:
Nilai aktual
4
13
Tingkat Polindes
POL|NDES
TANGGAUBULAN
Nilai Nilai
NO VARIABEL Aktual Harapan
0
/o
1.0 Struktur Fisik Ruang 6 0,0

2.0 Perlengkapan dalam Ruang 16 0,0
3.0 Pelayanan Imunisasi 0 25 0,0
3.1 Prosedur imunisasi T 0,0
3.2 Rantai 6ingin T 0,0
3.3 Manajemen imunisasi 4 0,0
3.4 Penyuluhan 3 0,0
3.5 Pencatatan dan pelap0rn 4 0,0
4.0 Pelayanan ISPA 0 44 0,0
4.1 Peralatan 5 0,0
4.2 Bahan Can obat 6 0,0
4.3 Prosedur klinis 19 0,0
4.4 Manajemen klinik 4 0,0
4.6 Pencatatan dan pelap0ran 6 0,0
5.0 Pelayanan DIARE 0 41 0,0
5.1 Bahan Can obat 6 0,0
5.2 Prosedur klinis 23 0,0
5.3 Manajemen klinik 4 0,0
5.4 Penyuluhan 0,0
5.5 Pencatatan dan pelap0ran 6 0,0
6.0 Pelayanan Antenatal, postnatal dan anal 0 154 0,0
6.1 PeraWan 17 0,0
6.2 Bahan dan obat 41 0,0
6.3 Prosedur ANC 14 0,0
6.4 Program kemitraan dukun 3 0,0
6.5 Prosedur pelayanan nifas 6 0,0
6.6 PelayananKB T 0,0
6.T Pelayanan kesehatan bayi dan anak balita 45 0,0
6.B Manajemen pr0gram 6 0,0
6.10 Pencatatan dan pelap0ran T 0,0
6.11 Pelatihan petugas 4 0,0
T 0 TAL 0 J86 0,0
Persentase Kepatuhan 0,0
14

Daftar Tilik Polindespdf

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Polindespdf

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008

Sejalan dengan Grand Strategi Departemen Kesehatan telah dilaksanakan upaya

Jakarta, Juni 2008

Dr.dr.Siti Fadilah Supari, Sp.JP (K)

1. Buku Acuan Penyeliaan Fasilitatif Program KIA.

Jakarta, Juni 2008

Dr. Budihardja, DTM&H.MPH

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

12.3. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

1.0. StruKur Fisik Ruang Persalinan s

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN

3.3. MANAJEMEN IMUNISASI Y AKTUAL T

3.3.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)

4.0 PELAYANAN ISPA

5.0. PELAYANAN DIARE

6.0.PELAYANAN ANTENATAL /POST NATAL DAN ANAK

6.7.18.3  Nasehat pemberian cairan

6.11. PELATIHAN PETUGAS Y AKTUAL T

6.11.1. Sudah mengikuti pelatihan APN

1.0 Struktur Fisik Ruang 6 0,0

Anda mungkin juga menyukai